许锡鑫　　张金星　　王沪闽　　王秀芬



·经验与教训·

经鼻内镜下治疗难治性鼻出血

许锡鑫1张金星1王沪闽1王秀芬1

鼻出血是耳鼻咽喉科较常见的急症之一，引起鼻出血的原因非常复杂，临床上治疗的基本原则是明确鼻出血的部位和选用合适的手段使之快速，有效地止血［1］。大部分鼻出血经过前鼻孔填塞即可治愈。但有些鼻出血即使经过多次前后鼻孔填塞亦不能控制出血，我们称之为难治性鼻出血。我科自2011年1月～2014年10月采用鼻内镜治疗难治性鼻出血48例，取得了良好的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

鼻出血患者48例，男29例，女19例，年龄37～77岁，平均56.2岁。其中合并高血压者31例。住院前或住院后均先行鼻腔填塞治疗，有高血压者同时给予降血压治疗。其中行前鼻孔填塞2次者15例，行前后鼻孔填塞33例，行前后鼻孔填塞者中4例抽出填塞物后再次出血，再次行前后鼻孔填塞后控制出血。

1.2治疗方法

48例患者中有41例在鼻腔黏膜表面麻醉下行鼻内镜检查，7例全身麻醉。首先完善术前检查，有高血压者同时降血压治疗，术前检查中贫血严重者先纠正贫血，补液，补血容量后再进行手术。患者取仰卧位，在0°，30°STORT鼻内镜引导下先逐步抽出鼻腔填塞物，边抽取边观察出血来源。配合使用吸引器吸血查找出血来源。分次慢慢地将填塞物取出，避免一次将鼻腔填塞物全部抽出，致鼻腔大量出血，而不易辨认出血点。吸除鼻腔内血液，凝血块后，再用1%地卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，抽出棉片，血染较重的棉片所在位置通常可提示为出血较多处。由于患者经过多次鼻腔填塞，鼻黏膜可因填塞创伤出血，但经过棉片收敛后，通常出血可停止。如果持续出血，可用双极或单极电凝止血。棉片抽出后以0°，30°STORT鼻内镜行全面细致的鼻腔检查。难治性鼻出血患者鼻腔通常较狭窄，部分患者可合并有鼻中隔偏曲或棘突，可以小切口切除棘或嵴突以免妨碍对鼻腔后端的检查和操作。行鼻内镜检查时要轻柔，防止因损伤鼻黏膜而引起继发性出血。特别要重点检查嗅裂、鼻中隔中上段及鼻中隔后端、后鼻孔周围及下鼻道后端穹窿部。嗅裂后端和下鼻道通常不易暴露，也是难治性鼻出血较常出现的部位。检查嗅裂时，可将薄棉片贴于中鼻甲内侧，以剥离子抵在棉片上将中鼻甲适度外移，使嗅裂区增宽。检查下鼻道时，可用剥离子伸入下鼻道将下鼻甲骨折内移，使下鼻道宽敞后再行检查。如检查时无明显出血，可将鼻内镜充分接近黏膜，注意寻找小的黏膜隆起，色泽可呈鲜红或紫红，可用吸引器轻轻触探，诱发出血，从而明确出血部位。出血部位明确后，用单极或双极电凝对出血点行电凝止血。检查无活动性出血点后，以止血纱条、多层明胶海绵和经过裁剪的小块膨胀海绵行局部填塞。有1例嗅裂后上端出血，难以电凝，用膨胀海绵填塞2天后取出，又再出血，考虑填压压力不够，改用小块碘仿纱条填压，术后2天抽出膨胀海绵，碘仿纱条5天后取出，观察24h无出血后患者即可出院。术中填塞的膨胀海绵不必取出。

1.3疗效评定标准

以治疗后2个月内未再发生鼻出血作为治愈标准。

2结果

2.1出血部位

48例中，嗅裂后端出血16例，下鼻道穹窿部后端出血12例，鼻中隔后端出血7例，鼻中隔顶端出血7例，下鼻甲后端内侧出血3例，中鼻道出血2例，上鼻甲出血1例。

2.2疗效

1福建省晋江市医院耳鼻咽喉科 福建医科大学附属二院晋江分院（362200）

1次治愈44例（91.67%），2次治愈3例（6.25%），1例（2.08%）经保守治疗痊愈。44例患者一次治愈，3例鼻出血患者抽出鼻腔填塞的膨胀海绵后第2天再次出血，重新行鼻内镜检查，见出血点，重新行电凝+局部填塞小卷明胶海绵，3天后治愈。1例鼻腔填塞小块碘仿纱条拔出后，鼻腔少量出血，未再行填塞，保守治疗1天后血止。患者均治愈。

3讨论

既往认为难治性鼻出血大多为Woodruff静脉丛及鼻底部。事实上上述部位的鼻出血在临床上并不是很多见，而大都在下鼻道穹窿部后端，嗅裂鼻中隔部及中鼻道，上鼻甲部，与杨大章等［2］报告相同。本组难治性鼻出血患者有28例已行前后鼻孔填塞，但仍未能控制出血，一方面可能系后鼻孔填塞方法欠妥，比如填塞不够紧，另一方面可能因出血部位较隐蔽，水囊及纱条等填塞物不易压迫到位有关。对于鼻腔狭窄的患者常规填塞纱条止血难以奏效。此外，有些患者鼻中隔有明显的偏曲，阻挡操作，使得偏曲后部填塞常规纱条难以压迫到位，而运用鼻内镜技术，局部电凝和微型填塞则较易进行。如果鼻中隔偏曲影响操作，可在内镜下行局限性偏曲部分的骨质切除，操作既简单而且能改善患者的鼻腔通气功能。

有的难治性鼻出血患者因经受过一到多次的鼻腔填塞，凡士林纱条填塞鼻腔和抽取时会引起疼痛，患者可能会畏惧，紧张。杨小龙等［3］认为鼻腔填塞纱条填塞会使局部组织缺血缺氧，引起反应性水肿致致痛物质分泌增多，鼻腔分泌物引流不畅刺激加重疼痛，也是造成填塞后患者头痛的重要因素。而且对于老年人常伴有高血压，动脉硬化等疾病，使用凡士林纱条填塞鼻腔，Schaller［4］研究发现刺激三叉神经支配区域可诱发鼻心反射，同时疼痛，烦躁因素又可引起血压升高，这对于有高血压患者不利。在鼻内镜下行鼻腔检查寻找鼻腔出血点，鼻内镜具有广角，直视，清晰，损伤小等优点。目前已在鼻出血的诊断治疗中广泛应用［5］。大应用鼻内镜电凝加采用可吸收性填塞材料，质地软，术后和填塞后不会引起明显疼痛。因而且不必抽取填塞物，避免了患者的二次疼痛，减少鼻部黏膜的损伤。如出血点明确，电凝效果满意，可进行有针对性的微型填塞。通常位于下鼻道的出血，可电凝出血点，再用止血纱和明胶海绵填塞下鼻道。其他部位不必填塞。而位于嗅裂处的出血，以止血用和小卷明胶海绵填塞嗅裂后，可再用小块膨胀海绵填塞至后鼻孔，防止填塞物脱入鼻咽部。对于出血点难暴露而且容易嵌顿部位的鼻出血，我们先用止血纱覆盖出血处及可疑出血部位直接小范围区域微型压迫填塞［6］，即在止血纱外以小卷明胶海绵填塞，或小块碘仿纱条压迫，压在止血绫表面，起固定和止血作用，3～5天后小碘仿纱取出。相对于前后鼻孔填塞来看，这样采用的填塞方法既微创又有效，患者痛苦小，恢复快。

鼻内镜用于鼻出血有以下优点：鼻内镜下可以清晰观察鼻腔及鼻咽部结构，有利寻找出血点或可疑出血点，可用单极或双极电凝或局部微创填塞，避免盲目填塞所带来的鼻腔黏膜损伤，疼痛和机体不适。还可以对可疑病变取材活检，明确病理，完善诊断。

1韩德民.鼻内镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001：174-174.

2杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005，40（5）：360-362.

3杨小龙，移康，田金徽，等.瑞纳凝胶对比膨胀海绵用于鼻腔填塞的Meta分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2012，26（14）：655-660.

4Schaller B.Trigemino-cardiac reflex during transsphenoidal surgery for pituitary adenomas［J］.Clia Neurosurg. 2005，107：468-474.

5张俊杰，蔡岳祥，张亚铭，等.鼻内窥镜下微波治疗顽固性鼻出血50例.医学临床研究，2003，20（2）：145-146.

6颜永毅，焦奥龙，谢佳，等.鼻腔深部出血不同治疗方式的对比观察［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10：163-165.

（收稿:2014-04-25修回：2014-08-15）

许锡鑫，副主任医师.Email:xuxi@126.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.017