蒋伟刚 刘耀升刘蜀彬

（安徽医科大学解放军307临床学院骨科，北京100071）

骶骨转移瘤诊断与治疗进展*

蒋伟刚 刘耀升**刘蜀彬

（安徽医科大学解放军307临床学院骨科，北京100071）

骶骨肿瘤中以骶骨转移瘤最为常见，骶骨转移瘤常见于晚期的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾细胞癌患者。骶骨转移瘤相关的疼痛、神经功能障碍、骶髂关节不稳严重影响患者的生活质量，因此其早期诊断和及时治疗尤为重要。骶骨转移瘤的早期诊断主要依赖于临床症状与影像学表现，X线片、CT、MRI和PETCT在诊断上各有优势。目前骶骨转移瘤多采用保守治疗，以减轻症状、改善生活质量、延长生存期为主。对于高血运肿的转移瘤，可以单独使用血管栓塞术，也可以采用术前辅助治疗以减少术中出血；对于无神经功能障碍和脊柱不稳的放疗敏感的转移瘤，放射治疗可有效缓解疼痛；对于进行性神经功能障碍和脊柱或骶髂关节不稳的转移瘤应尽早选择外科治疗，外科手术以肿瘤刮除术、椎管减压术、骶骨成形术为主。本文将对骶骨转移瘤的诊断和治疗做一综述。

骶骨；肿瘤转移；诊断

【Key words】Sacrum；Neoplasm metastasis；Diagnosis

近年来癌症发病率逐年增加，癌症晚期常发生转移，骨骼是第三大常见的转移部位，仅次于肺和肝脏。5%～10%的癌症晚期患者会出现骨转移，以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾细胞癌较为常见［1］。骶骨肿瘤占所有骨肿瘤的1%～4.3%［2］，骶骨肿瘤包括骶骨转移瘤、骨巨细胞瘤、脊索瘤等，其中骶骨转移瘤最为常见。对于无肿瘤史和无原发肿瘤的患者，骶骨转移瘤的诊断十分困难，显著的影像学特征和明显的临床表现对于诊断很有帮助。诊断明确后应及时进行干预治疗，遵循多学科联合治疗。目前骶骨转移瘤多采用保守治疗，以减轻症状、改善生活质量、延长生存期为主，主要包括放射治疗、外科手术和全身性化学治疗。

1　症状与体征

骶骨转移瘤的早期诊断十分困难，因为早期症状不明显，一般不能引起患者本人的注意，这可能与宽大的骶管允许肿瘤无症状生长有关。骶骨周围结构复杂，重要的组织结构较多，血供丰富，临床症状与肿瘤的生长部位和大小有关。最早出现的症状通常是疼痛，可以为间歇性隐痛也可为持续性疼痛，下腰部或臀部可有酸胀痛［3］。疼痛可能与肿瘤生长牵拉骨膜、局部炎性刺激和机械性不稳定等有关，不同原因引起的疼痛在治疗上也不完全相同，疼痛可以通过视觉模拟评分量表进行量化。肿瘤病灶破坏骨质时，肿瘤组织可向骶骨前突入盆腔，或向后突向臀部；肿瘤较大时下腹部可扪及肿块，肛门指诊可感到直肠黏膜在肿瘤上滑动，臀部可扪及弹性肿块，有轻度压痛；如果肿瘤压迫或直接浸润神经根还可出现腰部、会阴、下肢的放射痛及相应的神经功能障碍。转移瘤还可突入盆腔，压迫盆腔脏器，引起膀胱、肠道功能障碍［4］。骨质溶解破坏可造成椎体、骶髂关节不稳，引起机械性疼痛和行走障碍。上述症状可以单独存在也可同时出现。

2　影像学检查

影像学检查是诊断骶骨转移瘤的重要依据，X线片、CT、MRI、核素骨扫描和PETCT在骶骨转移瘤诊断上各有优势。骶骨转移瘤按骨性改变可以分为溶骨性、成骨性和混合性。溶骨性改变提示肿瘤侵袭性较强，乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌、咽癌、黑色素瘤、肾上腺癌、子宫体癌的骶骨转移灶通常表现为溶骨性改变，乳腺癌和肺癌也可出现混合性改变［5］。从形态上看通常表现为多灶性、小片状、巨块状、虫蚀样改变。

X线片检查价格低廉，能较好的显示骨的形态结构，是医师的首选，但其特异度和敏感度较低，仅能发现直径1 cm以上的病灶和超过50%的骨盐丢失［6］，高达40%的病变可能无法通过X线片发现或呈现假阴性［6］。一项研究表明，X线片检查对于骶骨转移瘤的诊断率只有17%［7］，对于怀疑存在恶性肿瘤的患者应进行进一步检查。CT较X线片可早6个月显示出病灶［6］。CT检查对于骨转移瘤的敏感度为66%。CT具有良好的空间分辨率，可以发现2 mm左右的转移灶，可以显示肿瘤内部的钙化情况。CT三维重建可以更直观地反映转移灶的部位、大小、累及情况，CT引导穿刺活检也大大提高了诊断价值。MRI对于软组织有较高的分辨率，T1和T2加权像结合可以帮助判断神经根、周围器官和软组织有无累及。Buhmann等［8］发现MRI对骨转移检测的诊断准确性（98.7%）明显优于16/64排螺旋CT（88.8%），敏感性方面多层螺旋CT的（66.2%）低于MRI（98.5%），特异性方面无明显差异（多层螺旋CT：99.3%；MRI：98.9%）。当临床强烈提示骨病变时，核素骨扫描可以作为一线检查。示踪剂聚集在由病变引起的反应性新生骨形成处，聚集的量与血流量相关。尽管大部分转移灶表现为热结节，但部分侵袭性较强的转移瘤缺乏反应性新骨和低血供可表现为冷结节。核素骨显像扫描范围大，目前是诊断骨转移瘤的首先方法。单光子发射断层扫描（single-photonemissioncomputedtomography，SPECT）是骨扫描中较先进的一种手段，可以识别出部分CT、MRI无法发现的病灶，SPECT在肿瘤良恶性的判断上也具有重要价值。18F标记的脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）可以监测到骨组织内癌细胞糖代谢的升高，使它成为检查骨和骨髓转移的一个较为敏感的方法，敏感度高达98%［9］。一般来说，多发性骨病灶常提示转移瘤，骶骨单一病变常见于骶骨原发肿瘤，最终确诊依赖于病理诊断。

3　治疗

3.1常规放射治疗

传统的放射治疗已用于脊柱转移瘤很多年，虽然对于缓解疼痛有一定效果，但总体疗效并不理想（长期局部控制率为30%～50%）［10］。常规放射治疗通常使用30 Gy分10次照射，在保证一定疗效的前提下，这一剂量分割使患者能够良好耐受，也有使用单次8 Gy的方案。有研究发现不同的放射组合在疼痛控制、神经恢复，患者生存率和耐受性方面没有任何差别［11］。然而，一次性接受8 Gy治疗的患者1年后再治疗的风险却有所增加。本研究认为，对于预期生存期较短的患者可以推荐单次8 Gy的方案，其他患者应推荐总量30 Gy分10次照射的方案。对于无严重神经功能障碍和机械性不稳定的放射敏感性肿瘤患者而言，放射治疗是首选方法，可有效地缓解疼痛、延缓神经功能障碍。对放射治疗敏感的肿瘤包括前列腺癌、淋巴瘤，70%的乳腺癌对放射治疗敏感。胃肠道肿瘤、肾细胞癌和黑色素瘤对放射治疗不敏感。近年来的研究证实，减压术（伴或不伴椎体重建术和固定术）后辅助放射治疗的疗效要明显优于单纯放射治疗［12］。

3.2立体定向放射治疗

近年来迅速发展的立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy，SRT）是利用立体定向技术进行病变定位的，用小野集束单次大剂量照射靶区，实施手术式治疗的一种技术。它可以为靶目标提供高强度的辐射能量，同时避免周围正常组织接受高剂量的辐射。在脊柱肿瘤中，它可以在避免脊髓放射损伤的前提下，获得较高的肿瘤控制率。Hall等［13］回顾性分析接受SRT治疗的1388例脊柱转移瘤患者（1775节椎体），平均随访期15个月，79%的病灶疼痛明显缓解，90%的病灶获得局部控制，不足0.5%的患者出现放射性脊髓病。此外，治疗时间短、门诊治疗、并发症少都是SRT的优点。目前，SRT对于常规放疗失败、不适宜手术治疗、持续性疼痛的患者都具有很好的疗效。但SRT不能缓解压缩性骨折引起的机械性疼痛，不能改善严重的神经功能障碍，不能解决椎体不稳等问题［14］。

3.3手术治疗

由于骶骨解剖结构较为复杂，骶骨转移瘤的手术方式也比较复杂，周围丰富的血供和肿瘤异常增生的血管也增加了手术风险。目前骶骨转移瘤的外科治疗主要是保守的，以改善症状、提高生活质量为主，主要包括：肿瘤切除术、后路减压术内固定、骶骨成形术。对于预期生存期较短（＜6个月）的患者，通常不提倡手术治疗。手术的选择应综合考虑患者的身体耐受情况，病灶的解剖特点、范围、数量，转移瘤的病理类型，患者的意愿和术者的经验及技术水平。术前要对患者的全身状况进行充分评估，同时结合原发肿瘤的性质、转移灶的数量、骶骨病变的范围及内脏转移的情况进行综合评定。骶骨转移瘤行外科手术治疗的适应证［15］包括：①肿瘤累及腰骶椎导致腰骶或骶髂关节不稳定；②进行性神经功能障碍；③放射治疗无法缓解的持续性疼痛。

骶骨转移瘤手术入路包括：单纯前方入路、单纯后方入路、前后联合入路。前方入路适用于S3以上的高位骶骨病灶，且病灶凸向骶骨前方；后侧入路适用于低位局限性病灶或肿瘤凸向骶后生长；前后方联合入路适用于累及骶骨前后方的病灶，该路径可以广泛剥离病灶。前方入路可以实行腹主动脉断流，髂内动脉、骶中动脉结扎，有利于肿瘤的完全切除，但该手术创伤较大，并发症多，较少使用。以往使用后侧入路的同时辅以前方入路进行血管断流或髂内动脉结扎，现已被血管栓塞术取代。目前最为常用的是单纯后侧入路。根据骶骨切除范围的不同可以分为：骶骨部分切除、骶骨大部切除、骶骨次全切、骶骨全切除。常见的手术并发症包括：大出血，感染，神经功能障碍，膀胱、肛门功能失调，脊柱、骨盆不稳，脑脊液漏，性功能障碍等［3，16-20］。

骶骨转移瘤常伴有骶骨破坏，下腰椎、骶髂关节不稳等，降低了骨盆的稳定性。骶骨成形术是在透视下直接向骶骨体内注入骨水泥，可增强骶骨稳定性预防骨折，同时骨水泥反应释放的热量损毁了骶骨内痛觉神经纤维。骶骨后凸成形术适应于骶骨塌陷的转移瘤，在透视下经椎弓根置入球囊，球囊膨胀后纠正骶骨后凸畸形，球囊缓慢泄气拔出后，再逐渐注入骨水泥，这一技术同样可以增强机械稳定性、缓解疼痛［21］。此外，由于椎体后凸成形术创造了一个空腔，骨水泥可以在低阻力情况下注入，降低了骨水泥向骶孔和骶管渗漏的风险。Moussazadeh等［22］进行的一项回顾性研究表明，骶骨成形术后80%（20/25）的患者疼痛明显缓解，术前、术后VAS得分为8.8 vs 4.7（P＜0.01），13例术前步行功能受损的患者中9例明显改善。

骶骨转移瘤的治疗复杂，应针对每个患者制定个体化治疗方案。手术入路和手术方式的选择应根据肿瘤的大小、性质、生长方向、累及部位来选择。

综上，骶骨转移瘤的早期诊断和治疗十分复杂。早期症状不明显，难以引起患者重视。目前的治疗方法以保守治疗为主，主要包含放射治疗、手术治疗和全身化学疗法，以缓解疼痛和延迟或改善神经功能为主。对于高血运转移瘤，血管栓塞术可以单独使用，也可术前辅助治疗用于减少术中出血；对于无神经功能障碍和脊柱不稳的放疗敏感的转移瘤，放射治疗可以有效的缓解疼痛；对于进行性神经功能障碍和脊柱或骶髂关节不稳的转移瘤应尽早选择外科治疗。外科手术以肿瘤切除术、后路减压内固定、骶骨成形术为主，越来越先进的内固定和骨盆重建术给骶骨转移瘤手术治疗带来新的思考。医师应当严格掌握各种治疗手段的适应证和禁忌证，帮助患者制定最优的治疗方案。

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Progress of diagnosis and treatment for metastatic sacral tumors*

JIANG Weigang，LIU Yaosheng**，LIU Shubin
（Department of Orthopedic Surgery，the PLA307th Hospital，Anhui Medical University，Beijing 100071，China）

】Metastatic sacral tumor is the most common in sacral tumors.Lung cancer，breast cancer，prostate cancer，and renal cell carcinoma in advanced stage are the most common primary sources.Pain，neurologic disorder，sacroiliac joint instability related with sacral metastases seriously affect the patient's quality of life.So it is particularly important to conduct early diagnosis and treatment for this disease.The early diagnosis mainly depends on clinical symptoms and imaging，and X-ray，CT，MRI and PETCT have their specific advantages.Treatment of metastatic sacral tumors aims to alleviate the symptoms，improve quality of life，and prolong the survival period.Hypervascular metastatic tumors can be treated by embolization or preoperative adjuvant therapy to reduce intraoperative hemorrhage.Radiation therapy can relieve the pain effectively for radiation sensitive metastases without neurologic disorder or spinal instability.Surgery is required as soon as possible when presenting progressive neurologic dysfunction and sacroiliac joint instability，including tumor resection，decompression and sacroplasty.In this article，the diagnosis and treatment of metastatic sacral tumors were reviewed.

2095-9958（2016）08-0355-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-19

北京市科委首都临床特色课题《脊柱转移瘤硬膜外脊髓压迫症减压手术的预后因素分析》（z131107002213052）**

刘耀升，E-mail：15810069346@qq.com