李敏 田甜 徐婷 张萍

出院诊断名称对医疗保险费用结算影响因素分析

李敏 田甜 徐婷 张萍

出院诊断； 医疗保险； 费用结算； 影响因素

在我国实施的城镇职工基本医疗保险制度中,医疗费用结算方式成为控制医疗费用上涨的瓶颈而受到广为关注。一方面,医疗保险部门通过医疗费用结算方式，有效控制医疗机构提供医疗服务的行为；另一方面,医疗费用结算方式已经成为影响医疗机构、医疗保险部门和患者三方之间利益关系的重要因素。现在许多医院与医疗保险部门的结算方式采用的是患者出院时，出院结账处通过出院诊断病种名称与医疗保险病种的对应而进行费用结算，因此，出院诊断与医疗保险病种的对照、出院诊断名称规范化、出院结账员录入出院诊断名称的准确性等因素，均直接影响患者医疗保险费用结算。

一、诊断名称标准库与医疗保险名称库的对照对医保费用结算的影响

由于国家未要求各医院使用统一的出院疾病诊断名称标准库，诊断名称标准库存在很多不同的版本，我院使用的是军队的诊断名称标准库，与患者出院结账的医疗保险诊断名称库存在很大的差异性。因此，为了与地方医疗保险诊断名称库进行衔接，我院使用的诊断名称标准库2万7千条诊断名称，需与医疗保险诊断名称库进行一一对照。其对照方式采用计算机匹配与手工对照相结合的方式，对于两个诊断库完全相同的诊断名称，应用计算机自动对照，其余的诊断名称则应用手工对照的方式。手工对照方式采用ICD-10码与诊断名称相结合的方式，而这种对照方式则会直接影响医疗保险费用的结算，原因：①利用完全相同的诊断名称标准库与医疗保险诊断库的ICD-10编码相同来对照，虽然ICD-10代码相同，但有的诊断名称却不一定相同，这样就导致张冠李戴；②以诊断名称对照，由于相同的名称已由计算机匹配，剩余的诊断名称只能查找相近的名称来对照，而一些相近的诊断名称，两个标准库实际疾病的病因与症状体征大相径庭，对照的结果，病种名称对应的费用却不一样，这样就会影响患者医疗保险费用的结算。

二、出院诊断名称不规范化对医疗保险费用结算的影响

出院结账时，费用结算员是以患者出院证的出院诊断名称进行病种费用的结算。临床医师的出院诊断名称不规范、诊断名称未体现住院的全过程、出院主要诊断选择错误等因素，也直接影响医疗保险费用的结算。

1. 出院诊断名称不规范: 出院疾病诊断名称不规范，以病理诊断名称代替出院诊断名称、或以笼统的疾病名称为出院诊断、或使用简化词、地方口头语及英文缩写等，如：嗜铬细胞瘤(无解剖部位)、先天性心脏病(无先天性心脏病类型)、冠心病(冠状动脉粥样硬化心脏病)、风心病(风湿性心脏病)、MM(多发性骨髓瘤)、SSc(系统性硬化病)、RA(类风湿关节炎)、SLE(系统性红斑狼疮)：WG(韦格纳肉芽肿)等，导致出院结账时，结算员不能以标准的出院诊断名称与相对应的医保疾病名称结算费用。

2. 出院诊断名称未体现患者住院的目的: 疾病诊断是由病因、解剖部位、病理、临床表现四个基本成分构成，临床医师在诊断名称上缺乏对患者住院治疗全过程的描述信息，如：患者术后的病理诊断、占位性病变治疗后的诊断情况、肿瘤患者住院后的治疗方式、手术并发症情况等，导致结算员不能以患者实际的住院情况对应相关的疾病诊断名称，进行医疗保险费用的结算，从而影响了患者、医院或医疗保险部门三方的利益。

3. 出院主要诊断选择错误: 出院主要诊断选择原则，必须是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病作为主要诊断。但临床医师对出院主要诊断选择，常常是以患者住院发生疾病的先后顺序来排列，没有体现急性病、已治疗的疾病、损伤的疾病程度、恶性肿瘤等作为主要诊断。如：冠状动脉粥样硬化心脏病与急性心肌梗塞，错选冠状动脉粥样硬化性心脏病为主要诊断，而未选择急性心肌梗死塞为主要诊断；重型颅脑损伤与颅骨骨折，错误选择颅骨骨折为主要诊断，未选择重型颅脑损伤为主要诊断；血尿与膀胱恶性肿瘤，错选血尿为主要诊断，而未选择膀胱恶性肿瘤为主要诊断等。出院费用结算时，导致患者住院治疗的主要疾病未按照医疗保险的比例来进行费用结算。

三、费用结算员对医疗保险费用结算的影响

由于出院结账处的费用结算员大多是以财务会计专业上岗，因此，对常规的基础医学、解剖学、诊断学、病理学等完全不了解。患者出院结账时，对出院诊断名称的理解仅限于字面的含义，对于临床医师的不规范化诊断，如笼统的诊断、简化词、地方口头语及英文缩写等，一筹莫展；对于主要诊断选择排序错误的出院病例，也不懂选择正确的主要诊断，这样以不规范的出院诊断名和错误的主要诊断出院结账，同样会影响患者在医疗保险中的报账比例。

四、操作建议

1. 诊断名称标准库的统一化与标准化: 由于各医院使用的医院信息化管理系统不同，导致各医院使用的诊断名称标准库也不一致，同时，各医院使用的医疗保险诊断名称库也存在不同的版本，医院为了与医疗保险诊断名称的对接，需花费大量的时间来进行基础诊断库的建立，在建立过程中存在对应的误差，这样出院诊断名称的不标准化就会影响出院结算的准确性。因此，建议各医院使用统一的诊断名称标准库，或者直接使用医疗保险诊断名称库，尽量减少中间环节对医疗保险费用结算的影响。

2. 提高临床医师对出院诊断名称规范化书写能力: 由于临床一线医师人员结构层次的高低不同，对疾病诊断缺乏相应的临床诊断能力，而有的上级医师未及时指导与修改出院诊断名称，导致临床一线医师以不规范的诊断书写出院名称。因此，各医院应加强临床一线医师书写规范化诊断名称的培训，尤其是写出诊断名称的病因、解剖部位、病理、临床表现、分期分型等组成因素，应充分体现患者住院的全过程，以及反映对患者健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称，最大限度满足患者在医疗保险费用结算中的利益。

3. 加强出院费用结算员医疗知识的培训: 出院结算员的管理部门对出院费用结算员的培训，除了财务会计的业务知识外，另外，还要培训费用结算员掌握一定的基础医学知识，尤其是解剖学、内外科诊断学、病理学等相关医疗知识。在出院结账时，熟悉临床医师诊断名称简化词的含义，了解出院主要诊断的选择原则，学会查看患者住院的治疗的全过程。对于出院诊断名称与医疗保险名称对照有异议的，应及时与出院科室经管医师、病理科医师及病案统计室的疾病分类人员沟通，弄清患者住院的具体情况，以最能体现患者治疗全部情况的诊断名称进行医疗保险费用的结算。

出院诊断名称的标准化和统一化、临床医师诊断名称书写的规范化，以及费用结算员医疗知识的普及，是减少出院诊断名称对医疗保险费用结算影响因素的有效途径，也是保证患者、医院及医疗保险部门三方利益合理分配的有效方法。

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(本文编辑：王亚南)

李敏，田甜，徐婷，等. 出院诊断名称对医疗保险费用结算影响因素分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 699-700.

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2016-07-13)