李敏 田甜 徐婷 张萍

出院诊断名称对医疗保险费用结算影响因素分析

李敏 田甜 徐婷 张萍

出院诊断； 医疗保险； 费用结算； 影响因素

在我国实施的城镇职工基本医疗保险制度中,医疗费用结算方式成为控制医疗费用上涨的瓶颈而受到广为关注。一方面,医疗保险部门通过医疗费用结算方式，有效控制医疗机构提供医疗服务的行为；另一方面,医疗费用结算方式已经成为影响医疗机构、医疗保险部门和患者三方之间利益关系的重要因素。现在许多医院与医疗保险部门的结算方式采用的是患者出院时，出院结账处通过出院诊断病种名称与医疗保险病种的对应而进行费用结算，因此，出院诊断与医疗保险病种的对照、出院诊断名称规范化、出院结账员录入出院诊断名称的准确性等因素，均直接影响患者医疗保险费用结算。

一、诊断名称标准库与医疗保险名称库的对照对医保费用结算的影响

由于国家未要求各医院使用统一的出院疾病诊断名称标准库，诊断名称标准库存在很多不同的版本，我院使用的是军队的诊断名称标准库，与患者出院结账的医疗保险诊断名称库存在很大的差异性。因此，为了与地方医疗保险诊断名称库进行衔接，我院使用的诊断名称标准库2万7千条诊断名称，需与医疗保险诊断名称库进行一一对照。其对照方式采用计算机匹配与手工对照相结合的方式，对于两个诊断库完全相同的诊断名称，应用计算机自动对照，其余的诊断名称则应用手工对照的方式。……