黄海龙 黄晓琳



骶髂关节疼痛的非手术治疗进展

黄海龙 黄晓琳

作者单位：430000 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科通信作者：黄晓琳，Email: xiaolinh2006@126.com

Advances on non-surgical therapy of sacroiliac joint pain HUANG Hai-long, HUANG Xiao-lin. Department of Rehabilitation Medicine, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430000, PRC

【Abstracts】 Sacroiliac joint ( SIJ) is another significant source of low back pain, besides the primarily discogenic origin, the facet joints and other neuromuscular origins. It affects the daily works and life seriously. Pain originated from this site is closely related with its own physiological and anatomical features, mechanical effects on nerves from a combination of axial and rotary loading, inflammatory reactions from the intra- or extra-articular, as well as the pain modulation of biochemistry molecules including neurotransmitters and neuromodulators. Currently, the treatment for sacroiliac joint pain primarily involves conservative treatment, interventional management and operative treatment. Symptoms can be controlled well for most of patients by conservative treatment and interventional management, and the quality of life improves greatly. In recent decades, the incidence of sacroiliac joint pain is gradually upgrading, meanwhile the clinical application of non-surgical therapy in it is becoming highlighted and benefits more patients. This review will mainly commence on conservative treatment and interventional management for sacroiliac joint pain, and discuss recent treatment results based on pathophysiological characteristics of the sacroiliac joint.

【Key words】Low back pain; Sacroiliac joint; Pain; Therapy; Arthralgia

【关键词】腰痛；骶髂关节；疼痛；治疗；关节痛

骶髂关节疼痛 ( sacroiliac joint pain，SIJP) 是一种临床上常见的腰痛类型，可发生于任何年龄段的人群，以老年人和年轻运动员为主，发病率约为 15%～30%[1]。但是，由于难以通过病史资料和体格检查区分于其它来源的腰痛，再加上本身复杂的神经支配，骶髂关节的问题很容易被忽视[2-3]。而随着腰痛的全球化流行趋势的发展[4-5]，因各种原因导致的 SIJP 的患者越来越多，对 SIJP 的治疗也提出了巨大的挑战。据不完全统计，除骨折、骶髂关节不稳、感染及严重骨关节炎等所致的难治性 SIJP 可采取手术治疗外[6]，大部分的 SIJP 患者，如骶髂关节扭伤或半脱位，退变性骶髂关节炎等，甚至术后复发的 SIJP 患者[7-8]在经过积极适当的非手术治疗后，症状都能够得到有效的控制。现将有关治疗应用及研究结果综述如下：

一、保守治疗

保守治疗是 SIJP 治疗和预防的一个有效手段，具有治疗风险低，成本小的特点。在 SIJP 的急性期，可以采用卧床休息，药物治疗，以及冷疗或热疗处理；在慢性期，疼痛症状趋于平缓，可以采用手法治疗，骨盆稳定性训练和肌肉平衡性训练[9]。

1. 卧床休息：骶髂关节是人体内最大的轴向关节，连接脊柱和骨盆，能吸收来自脊柱方向的垂直应力，并传递给骨盆及双下肢。同时，它还能传递来自双下肢的作用力到脊柱。而卧位状态可有效去除来自脊柱及双下肢对骶髂关节的垂直应力，消除对骶髂关节的机械压迫。根据骶髂关节的神经生理和解剖，骶髂关节的滑膜囊，关节软骨和周围的韧带组织中分布有大量细的、无髓鞘神经纤维，负责向脊髓后角的板层传递温度觉和痛觉信息[10-11]。当机体处于卧位状态下，骶髂关节周围的肌肉及韧带都处于相对松弛的状态，作用于骶髂关节的机械挤压力也会减轻，从而减弱对末梢痛觉神经纤维的刺激，使痛感减弱。而且，卧位状态下更有利于关节周围的静脉回流，以消除水肿，加速局部炎症因子的消退，也可减轻疼痛。然而，卧床休息时间过久，又可以造成废用性肌萎缩，关节挛缩等并发症[12]，将不利于 SIJP 的缓解。因此，有研究建议，绝对卧床时间最好不要超过 1 周，并且应尽早开始活动。

2. 药物治疗：急性 SIJP 的治疗药物主要包括抗炎药物，肌肉松弛药和镇痛药，必要时也可给予抗焦虑药。目前，非甾体类抗炎药 ( NSAIDs) 是使用频率较高的抗炎药物，不仅能够减轻炎症反应，还能起到一定的镇痛作用。系统研究结果表明[13-14]，NSAIDs 对急性发作的腰痛的治疗效果要较其它种类抗炎药 ( 如，扑热息痛) 的效果好。但 NSAIDs 的作用靶点是急、慢性腰痛组成中的伤害性疼痛成分，并不参与神经性疼痛的病理机制[15-16]。另外，在应用 NSAIDs 治疗急、慢性腰痛的时，也要注意其副作用，尤其是对长期用药的患者，要加强对胃肠道及肾脏的监测和保护[13-14]。肌肉松弛药作用于紧张收缩的肌肉，通过调节肌肉效能减轻对肌肉附着的骨或关节的机械挤压，从而缓解急性发作的肌肉骨骼源性的 SIJP。循证医学研究结果表明[15,17]，非苯化重氮类肌肉松弛药对急性肌肉骨骼源性腰痛的治疗优势要明显强于其它类的肌肉松弛药。SIJP 急性期常用的另一种药物就是镇痛药，尤以阿片类镇痛效果最强。然而，Webster 等[18]在一项涉及 8443 例急性腰痛患者的回顾性队列研究中发现，早期应用阿片类镇痛药并不利于疾病的恢复。因此，在选用阿片类镇痛药的时候，还应结合患者的实际情况综合考虑。

3. 冷疗或热疗：局部冷疗或热疗是一种简易的腰背疼痛治疗手段。其中，局部热疗在急性非特异性腰痛发生1 周内，能安全有效地缓解疼痛，改善功能障碍[19]。而局部冷疗也能缓解腰背疼痛，但相关证据略显不足；针对局部热疗和冷疗的缓解疼痛机制的矛盾性分析，证据也不充分[20]。通常认为，局部冷疗或热疗可以通过改善局部血液循环，调节供血供氧，还可以促进水肿的吸收，从而减轻对神经根的压迫，缓解疼痛。因此，临床上多建议在应用其它治疗之前先行局部冷敷或热敷治疗。

4. 手法治疗：手法治疗 ( 包括整脊手法，正骨手法和推拿手法) 是 SIJP 治疗中应用较早的一种治疗手段[1]。Kamali 和 Shokri[21]将 32 例 SIJP 的女性患者，随机分成骶髂关节治疗组和腰椎－骶髂关节联合治疗组，并给予快速低幅的手法治疗，结果发现患者的视觉模拟评分 ( VAS) 和 Oswestry 功能障碍指数 ( ODI) 问卷，在治疗后的 48 h 和 1 个月都有显著地改善，而且针对腰椎－骶髂关节的手法治疗效果更加明显。骶髂关节是人体重要的受力关节，凭借完整的骨盆骨骼及骨盆内部韧带结构维持其静力学稳定，以及关节周围肌肉和筋膜维持其动力学稳定[22]。它所能承受的内侧应力是腰椎的 6 倍多，侧向应力是腰椎的7 倍多[23]，而实现这一生物力学功能的前提就是具有正常的脊柱－骶髂关节－骨盆力线。手法治疗可基于这一特性，纠正错位的骶髂关节，恢复正常的脊柱承重力线。同时，它还能改善肌肉组织力学特性，加快损伤的肌肉组织的修复；松解粘连的神经根，促进炎症、水肿吸收；镇痛并提高机体痛阈等。

5. 骨盆稳定性训练：既然骨盆及骨盆内部韧带结构对维持骶髂关节的静力学稳定性至关重要。骨盆的稳定性，是维持骶髂关节的受力平衡，防止轴向和旋转应力压迫神经产生疼痛，保证机体功能正常行使的关键条件之一。在一项比较性研究中，Tanvi 等[24]发现腰椎－骨盆稳定性练习和本体感觉神经肌肉促进技术对产后腰椎－骨盆疼痛患者的肌肉耐力，疼痛症状和功能活动都有明显的改善，而前者对躯干肌肉耐力的改善更加显著，从而强化了骨盆的稳定性。借助于康复工程技术，骶髂关节支持带和骨盆稳定矫形器可以用来限制骶髂关节的活动，从而避免不当的受力，预防疼痛的发生；在佩戴时，骶髂关节支持带多置放于股骨大转子上，便于固定的同时，不会限制机体的自由活动；而骨盆稳定矫形器主要发挥使骶骨向前，髂骨向后的生物力学维持效应；佩戴后，还可以增强机体的本体感觉反馈，加强自身的适应性调节[9]。

6. 肌肉平衡性训练：和骨盆稳定性训练一样，肌肉平衡性训练，尤其是双关节肌肉 ( 如臀大肌和股二头肌) 的训练，对维持骶髂关节的动力学稳定性是必不可少的[9]。这些双关节肌肉的正常功能活动，不仅维持了骶髂关节的正常生理解剖，还可以防止过伸或过屈压迫神经造成的疼痛。Dhinkaran 等[25]进行了肌肉能量技术 ( muscle energy technology，MET) 和经皮神经电刺激疗法 ( transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS) 治疗 SIJP 的比较研究。其结果显示，MET 组的 ODI 和数字疼痛评分量表( numerical pain rating scale，NPRS) 的平均水平都比 TENS组高，证实了 MET 在减轻患者的疼痛和改善功能方面的优势。另有研究表明，与慢性疼痛的产生和维持相关的躯干肌群在皮层的代表区会发生重组，而这种重组与肌肉功能失衡所致的姿势控制障碍有关[26]。因此，应加强骶髂关节周围肌肉的功能训练，保持整体姿势的平衡。

二、 介入治疗

当保守治疗对患者的疼痛控制无效时，可以通过介入治疗手段使疼痛症状缓解。当前，已有大量的文献报道SIJP 的神经阻滞治疗[27-29]，关节内或关节外注射治疗，以及射频去神经治疗，冷冻疗法等介入治疗方法。

1. 神经阻滞：根据骶髂关节的神经支配，其背侧主要接受 S1～3的背支支配，腹侧主要接受 L5～S2的腹支支配[1]。神经阻滞多是针对 L5以下的背支神经，通过局麻药物阻碍该区域痛觉信息的向上传递，从而减轻痛感。这也是当前大多数实验筛选 SIJP 患者的金标准。然而，由于骶髂关节神经支配的差异性和技术操作的不确定性，这一诊断性治疗标准还有待进一步的研究。

2. 关节内或关节外注射技术：就 SIJP 的病理特性而言，在骶髂关节内或关节外注射药物治疗也能较好的缓解疼痛症状，其中较为常用的药物有类固醇类，局麻药( 利多卡因)，神经破坏剂 ( 苯酚)，以及透明质酸等[1]。Murakami 等[30]对 50 例 SIJP 患者进行荧光透视下的关节内或关节外 2% 利多卡因注射，并以日常生活活动受限情况进行评估，结果发现，行关节外注射的患者日常生活活动受限情况都有改善，而行关节内注射的患者的有效率只有 36%。一项回顾性研究结果，又一次证实了关节内药物注射治疗 SIJP 后的疼痛缓解程度和日常生活活动改善情况都比联合关节内和关节外注射组要差一些 ( VAS：12.50% vs 31.25%；ADLs：42.5% vs 62.5%)[31]。而导致如此大的差异原因，可能是由于关节内注射的技术难度比关节外注射更大，这在一项超声引导下的关节内曲安奈德注射实验中已经得到数据支持[32]。在该实验中，关节内注射操作的误差甚至达到 60%。

3. 射频去神经治疗：在 SIJP 的治疗中，旨在去除疼痛区域神经支配的射频去神经技术 ( radiofrequency denervation)是近年来发展最为迅速的一项技术。根据技术参数的不同，它又可分为传统射频，脉冲射频，冷却射频，韧带和神经联合射频及双极射频五种[1]。有 Meta 分析显示[33]，射频去神经技术对慢性及难治性 SIJP 有很好的疗效，经过治疗后半年的有效率可达到 49.9%。Patel 等[34]在实验中也发现，对 SIJP 患者的 S1～3侧支和 L5背支行冷却射频处理后，患者的疼痛评分、身体机能、功能障碍和生活质量在3 个月时都出现了明显的改善，治疗后 9 个月的有效率比6 个月时的还要高 ( 59% vs 38%)。而在有的研究中[35-36]，射频去神经治疗后 9 个月时的有效率可达到 89%。

4. 冷冻疗法：冷冻疗法 ( cryoanalgesia) 是利用冷冻探头产生极低温度，诱导神经血管内产生冰晶体，引起神经内膜水肿，失去痛觉信息传导功能，而达到止痛目的的一种治疗方法[1]。

三、其它治疗

除保守治疗和介入治疗外，其它治疗手段，如增生疗法 ( prolotherapy)，神经调节治疗 ( neuromodulation)，在SIJP 的治疗中也扮演着重要的角色。

1. 增生疗法：增生疗法是将非药物或非活性刺激性溶液 ( 如葡萄糖，富含血小板的血浆) 注射到肌腱或韧带周围，旨在通过诱发炎症反应促进血液流通，加速组织修复来强化结缔组织功能，缓解肌肉骨骼疼痛的治疗方法[1,37]。在一项前瞻性描述性研究中[38]，25 例 SIJP 患者接受了 3 次背侧骨间韧带的高渗葡萄糖注射，在注射后 3 个月的随访中，76% 的患者的功能障碍程度明显降低，临床检查结果得到较大的改善，证实了增生疗法对 SIJP 的治疗作用。Kim 等[39]通过实验比较了关节内增生疗法和关节内类固醇注射对 SIJP 的治疗效果，发现前者的远期疗效更好，治疗后 15 个月疼痛缓解 50% 的患者达 58.7%。

2. 神经调节治疗：神经调节治疗是 SIJP，尤其是慢性难治性 SIJP，腰部手术失败综合征 ( failed back surgery syndrome，FBSS) 及复杂区域疼痛综合征 ( complex regional pain syndrome，CRPS) 患者的一种重要的辅助治疗手段。其作用的机制包括：闸门控制理论，即通过激活大的 Aβ纤维从而抑制小纤维的慢痛觉信息传入；增加 GABA、5- 羟色胺和甘氨酸等抑制性神经递质的含量，减少谷氨酸等兴奋性神经递质的含量，并调节 P 物质等神经肽的表达，影响疼痛的产生和维持。目前研究较多的是周围神经电刺激[40]和脊髓电刺激[41]。

总之，非手术治疗 SIJP 的方法多样，但在实际的临床操作过程中，还应综合患者的情况加以分析运用。非手术治疗也存在一些弊端和不足：( 1) SIJP 的产生和维持是一个复杂的病理生理过程，在缺乏统一的诊断和治疗评价标准的前提下，应辨证地看待不同实验的结果；( 2) 由于实验条件的限制，很多治疗方法尚缺少多中心的大规模随机对照实验研究；( 3) 非手术治疗虽然有一定的疗效，但必要的时候还需要手术治疗。

SIJP 的发生与发展是一个动态的过程，应该加强对其致病机制的研究和阐述。同时，不断地完善相关的诊疗技术，积极探索新的治疗方法，尤其是射频消融技术，将SIJP 的治疗带向一个微创伤、高治愈、低复发的新方向。

参 考 文 献

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( 本文编辑：李贵存)

. 综述 Review .

( 收稿日期：2015-04-28)

Corresponding author:HUANG Xiao-lin, Email: xiaolinh2006@126.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.015

中图分类号：R684