陈瑢，韩敬力，师晓莉，马志萍，李新霞( 新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐830054;新疆医科大学第六附属医院)

原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤的临床病理特征及预后分析

陈瑢1，韩敬力2，师晓莉1，马志萍1，李新霞1
( 1新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐830054;2新疆医科大学第六附属医院)

摘要:目的探讨原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤( PCNS-DLBCL)患者的临床病理特征及预后情况。方法选择手术切除的PCNS-DLBCL组织30份，采用HE染色及EnVision二步法观察PCNS-DLBCL组织病理学特征和免疫表型特征;单因素分析患者发病年龄、国际预后指数( IPI)评分、体能状态( PS)评分、治疗方式、免疫表型与预后的关系，并采用COX回归模型对影响患者预后的因素进行多因素分析。结果PCNS-DLBCL患者的临床表现以颅内压升高、局灶性神经功能缺损为主;形态学以中心母细胞型为主;免疫表型以non-GCB型为主。单因素分析显示，发病年龄、IPI评分、PS评分、治疗方式、免疫表型与患者预后有关( P均＜0.05) ;多因素分析显示，IPI评分≥2分与预后相关( P＜0.05)。结论PCNS-DLBCL临床表现无特异性，患者长期生存率低，预后较差; IPI评分与患者预后有关。

关键词:淋巴瘤，大细胞，弥漫型;中枢神经系统;免疫表型;预后

Clinical and pathological features of primary central nervous system diffuse large B-cell lymphoma

CHEN Rong1，HAN Jing-li，SHI Xiao-li，MA Zhi-ping，LI Xin-xia
( 1 The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China)

Abstract:Objective To investigate the clinical and pathological features of primary central nervous system diffuse large B-cell lymphoma ( PCNS-DLBCL)，and to investigate survival situation.Methods We got 30 cases of tissue specimen by surgical resection from PCNS-DLBCL patients，then observed pathological characteristics and immune phenotype by using EnVision two steps and HE staining.Univariate analysis was used to detect the relationships between prognosis and the features including age，PS score，IPI score，treatment and immune subtype.The Cox regression model analysis was used to analyze multivariate influence factors.Results The clinical manifestations were mainly intracranial high pressure and focal neurological deficits.Tumor cells mostly were centroblasts in morphology.The immune phenotype was mainly non-GCB type.Univariate analysis showed that the age，PS score，IPI score，treatment and immune subtype were statistically related to the prognosis of patients ( all P＜0.05).Multivariate analysis showed that IPI score which was more than 2 was related to poor prognosis ( P＜0.05).Conclusions The clinical manifestations of PCNS-DLBCL were nonspecific，the long-term survival rate was low and the prognosis was poor.The IPI score was related to the prognosis of patients.

Key words:lymphoma，large cell，diffuse; central nervous system; immune phenotype; prognosis

原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤( PCNS-DLBCL)是最常见的原发中枢神经系统淋巴瘤( PCNSL)，近年来其发病率有逐年升高趋势。2008 年WHO关于淋巴造血系统肿瘤分类中将PCNSDLBCL作为非特指的弥漫大B细胞淋巴瘤( DLBCL)中的一个亚型单独列出［1］。临床研究发现，PCNS-DLBCL在临床表现、形态学特点、免疫表型和遗传学特征等方面存在很大的异质性。采用经典的

DLBCL治疗方案，40%～50%患者无法治愈或短期内复发。2007年1月～2014年12月，我们收集了30例PCNS-DLBCL患者临床特征、免疫分型资料，并对其生存情况进行分析，以期为今后的治疗及分型提供理论依据。

1　资料与方法

1.1临床资料选择同期新疆医科大学第一附属医院收治的PCNS-DLBCL患者30例。入选标准:①术后病理检查确诊为DLBCL，病变局限于颅内、眼、脊髓和软脑膜等中枢神经系统;确诊后6个月内无中枢神经系统以外其他部位淋巴结或器官受累;②血常规及骨髓穿刺均未发现白血病征象;③所有患者人类免疫缺陷病毒( HIV)抗体阴性且既往无其他恶性肿瘤病史、自身免疫性疾病及器官移植史。排除标准:①影像学检查考虑中枢神经系统以外部位受累或其他部位淋巴瘤转移至中枢神经系统;②血常规及骨髓穿刺发现白血病征象;③HIV抗体阳性或既往有恶性肿瘤病史、自身免疫性疾病及器官移植史。其中，男18例、女12例，年龄24～76岁(≤60岁19例，＞60岁11例)、中位年龄53岁。

1.2组织病理学观察将手术切除的PCNS-DLBCL组织置于10%甲醛中固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。光镜下观察肿瘤组织中细胞分布、密度、血管分布及形态。所有标本经2位淋巴瘤专业组病理医师双盲独立阅片。

1.3免疫表型观察采用EnVision二步法染色。所有标本石蜡包埋，4 μm厚切片，常规脱蜡、水化，3% H2O2阻断内源性过氧化物酶，pH 9.0的EDTA修复液进行抗原微波热修复，一抗4℃过夜，DAB显色，苏木精对比染色。反应性增生淋巴结为阳性对照，PBS代替一抗为阴性对照。抗体来源: CD3、Bcl-2由上海长岛生物技术有限公司提供; CD10、LMP-1、Ki-67、CyclinD1、S-100由基因科技有限公司提供; CD20由Dako公司提供; CD34、MUM-1由福州迈新生物技术开发有限公司提供; Bcl-6、c-myc、CD5、CD43、GFAP由北京中杉金桥生物技术有限公司提供。CD3、Bcl-2、LMP-1、GFAP在胞质中呈棕黄色为阳性; CD10、CD20、CD5在胞膜中呈棕黄色为阳性; CD34、CD43在胞膜和胞质中呈棕黄色为阳性; Bcl-6、MUM1、cmyc、CyclinD1在胞核中呈棕黄色为阳性; S-100蛋白在胞质和(或)核中呈棕黄色为阳性。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。以患者病理检查确诊之日起计算生存期，统计生存期、中位生存时间等;患者发病年龄、国际预后指数( IPI)评分、体能状态( PS)评分、不同治疗方式、免疫分型5个因素与预后的关系采用单因素生存分析，多因素生存分析采用COX回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床特征本组患者的主要临床表现为颅内压升高(如头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等)、局灶性神经功能缺损(以颅神经功能障碍多见，如失明、视物模糊、眼睑下垂等)、精神状态改变(如幻听、幻视、失眠等)、癫痫发作(随着病情进展，发作次数增加，发作时间逐渐延长)。影像学检查:病变位于幕上21例，幕下7例，幕上幕下均受累2例。7例接受CT扫描，显示:大脑半球内单发或多发斑片状、团状或团块状影，表现为稍高密度或等密度影;病灶直径3～5 cm，周围可见宽度为0.5～3 cm的指压样低密度瘤周水肿带，且以环形为主;增强后呈椭圆形或斑片状不均匀强化灶。21例接受MRI扫描，显示病灶大多位于脑实质深部近中线附近，以大脑半球、基底节区、胼胝体、第三及第四脑室周围多见;病灶多为圆形或椭圆形，多呈低T1信号、高T2信号;增强扫描后多呈不均匀强化;病灶周围存在不同程度水肿，而出血、坏死、钙化、囊性变较少见。

2.2组织病理学特征肉眼观察为灰红色不规则碎渣样组织，无包膜，质软，细腻，呈鱼肉状或凝胶状，出血坏死少见。光镜下可见肿瘤细胞多呈弥漫浸润性生长，肿瘤组织与周边脑组织分界不清。瘤细胞形态较单一，为中等大小至大细胞。细胞呈圆形、卵圆形，核仁明显，核染色质深浅不一，病理性核分裂易见。周边脑组织可见出血、点灶状坏死及反应性胶质细胞增生。本组患者以中心母细胞样细胞为主者26例，以免疫母细胞样细胞为主者3例，以间变细胞型为主者1例。8例可见肿瘤细胞围绕血管呈套袖状浸润，3例见少数散在分布的瘤巨细胞，1例为中心母细胞型伴浆样分化，10例可见不同程度的点灶状坏死，8例见数量不等的嗜酸性粒细胞浸润。

2.3免疫组织化学特点及免疫表型本组患者肿瘤细胞CD3均阴性，CD10阳性率为20% ( 6/30)、CD20阳性率为100%、CD34阳性率为83.3% ( 25/30)、Bcl-6阳性率为80% ( 24/30)、Bcl-2阳性率为53.3% ( 16/30)，c-myc阳性率为26.7% ( 8/30)。根据Hans分类法，30例患者中免疫表型为GCB型6例，non-GCB型24例。

2.4临床随访本研究随访至2014年12月30日，中位随访时间13.6个月。30例患者中可系统追踪随访病例28例，失访2例。随访期间，死亡21例，其中5例为肿瘤终末期，14例为原发难治，均未达到临床

缓解，1例死于循环功能衰竭，1例死于车祸。可系统追踪随访的28例患者中，存活7例，死亡21例，其中1年内死亡16例，中位生存时间10个月。

2.5预后影响因素患者发病年龄、IPI评分、PS评分、治疗方式、免疫表型与预后的关系见表1。其中，IPI评分0～1分预后显著优于≥2分( P = 0.000)，免疫表型GCB组预后优于non-GCB型( P =0.043) ;另外，对IPI评分中的各项危险因素进行单独统计分析，结果显示，发病年龄＞60岁的患者预后更差( P =0.016)。运用COX回归模型对上述影响预后的因素进行多因素分析，结果显示，IPI评分≥2分是影响患者生存的危险因素，其死亡风险是IPI评分为0～1分患者的8.79倍。

表1　患者发病年龄、治疗方式、免疫表型、IPI评分、PS评分与预后的关系

3　讨论

PCNSL是指原发于颅内、眼、脊髓和软脑膜等部位的淋巴瘤，且在确诊后6个月内无中枢神经系统以外其他部位淋巴结或淋巴组织的侵犯、器官受累［2］，是一类相对罕见的高侵袭性恶性肿瘤，约占全部颅内原发肿瘤的3%［3］。其好发年龄为45～70岁，中位发病年龄50岁［4，5］。DLBCL是最常见的PCNSL病理亚型之一。临床发现，PCNS-DLBCL具有独特的临床病理特征及生物学行为。大多数研究认为，PCNS-DLBCL的独特性主要是由分子水平和细胞遗传学水平上的异质性引起的。这种异质性的产生是临床上肿瘤具有高度侵袭性、易复发转移、产生耐药性的基础。应用FISH技术分析PCNS-DLBCL患者Bcl-2、Bcl-6 及c-myc状态及其与患者一般情况、免疫表型、预后的关系，可以指导临床医生对PCNS-DLBCL进行更好的分层研究，从而更加有针对性地选择质量方案，提高患者生存期及生活质量［6，7］。

本组对30例具有完整临床资料的PCNS-DLBCL患者的临床病理特征、免疫表型及预后进行分析。结果显示，本组患者临床表现无特异性，主要表现为颅内压增高和局灶神经系统损害症状，与文献［8，9］报道相似。影像学检查表现为稍高密度或等密度影，瘤周可见以环形为主、宽度为0.5～3 cm不等的指压样低密度水肿带;增强扫描后呈椭圆形或斑片状不均匀强化灶。MRI示病灶多为圆形或椭圆形，多呈低T1信号、高T2信号。增强扫描后多呈不均匀强化，病灶周围存在不同程度水肿，出血、坏死、钙化、囊性变少见。目前研究认为，组织病理学检查仍是诊断金标准［10，11］。本组患者中临床诊断为胶质瘤18例、转移癌6例、诊断不明者4例，临床怀疑淋巴瘤的仅2例。提示仅根据临床及影像学表现，很难做出正确诊断。

在病理形态学上，PCNS-DLBCL具有相对独特的特点:肿瘤细胞弥漫或灶性浸润脑组织，不形成淋巴滤泡样结构;肿瘤细胞呈血管中心性-血管浸润性现象常见，肿瘤细胞在血管周围呈向心性排列且浸润血管有3种形式:①浸润小动脉，肿瘤细胞呈靶环状排列，似洋葱皮样层状构型;②肿瘤细胞在小血管周围呈球状浸润，小球中心血管内皮细胞轻度肿胀，肿瘤细胞不进入血管壁;③肿瘤细胞浸润小血管，呈袖套状，部分破坏并侵入血管壁，致管腔狭窄、闭塞［12～14］。该组患者形态学观察发现肿瘤细胞多呈弥漫浸润性生长，肿瘤组织与周边脑组织分界不清。瘤细胞形态较单一，为中等大小至大细胞。26例肿瘤细胞以中心母细胞样细胞为主，3例肿瘤细胞以免疫母细胞样细胞为主，1例瘤细胞以间变细胞型为主。8例见肿瘤细胞围绕血管呈套袖状浸润。3例见少数散在分布的瘤巨细胞，10例可见不同程度的点灶状及片状坏死，8例背景中有数量不等的嗜酸性粒细胞浸润。提示PCNS-DLBCL具有独特的临床病理特征，有必要进一步扩大病例数探讨其与临床生物学行为之间的关系，为提高临床疗效及患者生活质量奠定病理基础。

免疫表型分析显示，Bcl-6阳性24例，Bcl-2阳性16例，c-myc蛋白阳性8例; GCB型6例，non-GCB型24例，亚型分布与文献［15］报道相似。本组30例患者均获得完整的IPI评分，运用COX回归模型进行多因素生存分析显示，不同的IPI评分其对应的预后差异比较有统计学意义，IPI评分0～1分患者的预后明显优于IPI评分≥2分者( P =0.000)，提示IPI评分对于PCNS-DLBCL的预后评估有重要意义。本研究结果表明，IPI评分≥2分与预后不良相关，应作为临床选择治疗方案的参考依据。

PCNSL-DLBCL生存较中枢神经系统外的淋巴瘤差，目前尚无标准一线治疗方法。有部分患者即使进行了自体造血干细胞移植，仍不能达到完全缓解并较快复发。临床及免疫表型的异质性与其生物学基础的关系有必要深入研究，以便临床进行个体分层治疗。

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收稿日期:( 2015-05-28)

通信作者简介:李新霞( 1972-)，女，主任医师，主要研究方向为淋巴瘤病理诊断。E-mail: lxxpatho@163.com

作者简介:第一陈瑢( 1972-)，女，副主任医师，主要从事淋巴瘤、急性白血病的诊治。E-mail: chenrongkkll@163.com

基金项目:国家自然科学基金资助项目( 81360352)。

文章编号:1002-266X( 2015)29-0001-04

文献标志码:A

中图分类号:R733.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.001