王琳娜郭存霞陈小永

工作单位：1 450002河南省中医院肾内科2 450002河南中医学院第二附属医院肾内科



当归补血汤联合可调钠曲线透析对尿毒症心肌病患者Q-T间期离散度的影响

王琳娜1郭存霞1陈小永2

工作单位：1 450002河南省中医院肾内科2 450002河南中医学院第二附属医院肾内科

【摘要】目的探讨当归补血汤（Danggui Buxue Decoction，DBD）联合可调钠曲线血液透析对尿毒症心肌病患者透析低血压及Q-T间期离散度（Q-T dispense，Q-Td）的影响。方法 选取2014年1月～12月在河南省中医院血液净化中心维持性血液透析患者，符合尿毒症心肌病诊断标准。观察全部9例患者16周血液透析，前4周恒定钠浓度透析，中间4周可调钠曲线透析，后4周DBD联合可调钠曲线透析，观察每次透析时血压，脱水量，平均动脉压，每次透析结束时心电图检测Q-Td和校正Q-Td（Q-Tc）。结果 前中后4周透析前患者血压及每次透析脱水量比较差异无明显性，但中后4周透析中患者平均动脉压明显高于前4周，有统计学差异（P<0.05）；前4周，患者在上机后1.5小时易于发生透析低血压反应，中后4周透析中，在透析进行1.5小时后患者血压较前4周明显增加，有统计学差异（P<0.05）；中后4周透后患者Q-Td，Q-Tc较前4周比较明显减少，有统计学差异（P<0.05）。中后4周比较，平均动脉压，上机后1.5小时较中4周明显增加，Q-Td和Q-Tc较中4周明显减少，均具有统计学差异（P<0.01）。结论 DBD联合可调钠曲线透析能改善尿毒症心肌病患者透析低血压，减少Q-Td和Q-Tc；联合应用效果强于单独可调钠曲线透析治疗。

【关键词】尿毒症心肌病；可调钠曲线透析；Q-T间期离散度；当归补血汤

尿毒症心肌病是在慢性肾脏病基础上并发的心肌慢性病变，是心脏由肥厚到扩张的病变过程，是维持性血液透析患者死亡的主要原因［1］。尿毒症心肌病患者由于心肌结构和功能的减退，常常导致血液透析过程中低血压的发生［2］。Q-T间期离散度（Q-T dispense，Q-Td）是指同一心电图各导联最长和最短Q-T间期的差值，反映心室复极的非同步性和心电的不稳定性。可调钠曲线透析能避免透析低血压［3］，当归补血汤（Danggui Buxue Decoction，DBD）的主要成分有明确的心脏保护作用［4-5］，DBD联合可调钠曲线血液透析对尿毒症心肌病患者血压及Q-Td的影响，目前未见报道。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2014年1～12月在河南省中医院血液净化中心行血液透析治疗，自愿加入本研究的患者。另选10名我院体检科同期健康体检患者作为正常对照。入选标准为符合：①尿毒症心肌病诊断标准；②规律透析6个月以上，在过去6个月内发生低血压的透析次数占总透析次数的20%以上；③营养状况良好，干体重平稳，无明显水钠潴留；④残余肾功能差（尿量＜200 ml/24 h）；⑤无严重冠心病及心功能不全；⑥无洋地黄，奎尼丁和胺碘酮等可能影响Q-T间期的药物应用史；排除标准为糖尿病，高血压肾病，冠心病，原发性心肌病，心脏瓣膜病，先天性心脏病，反复腹泻，呕吐不能进食者，近期有手术，外伤和恶性肿瘤者等.符合标准的9例患者中，男性5例，女性3例，年龄 40～76岁，平均（56.56±12.40）岁，透析时间 2～13 年，平均（6.0±4.0）年，原发病慢性肾小球肾炎4例，马兜铃酸肾病1例，间质性肾炎1例，原因不明3例，其中孤立肾1例。全部患者透析充分，透析前BUN（20.53 ± 7.49）mmol/L，SCr（926.94 ± 241.45）μmol/ L；透析后 BUN（7.32 ± 2.06）mmol/L，SCr（330.64± 82.70）μmol/L。

1.2当归补血汤的制作改良

黄芪当归按《中华人民共和国药典2000版》规定，选用地道药材，黄芪当归以5:1配伍，按照10倍水量加入，浸泡30 min后水煎3次，每次2小时，制成中药水丸，每天用药量相当于生药为黄芪30 g、当归6 g。

1.3尿毒症心肌病诊断标准

慢性肾功能衰竭发生在先，心肌病出现在后，在明确慢性肾功能衰竭的基础上，超声心动图上主要表现为左心增大，左室壁肥厚、右室增大、室间隔活动度增加或活动度异常。早期以左心室舒张功能减退为特征［6］。

1.4血液透析方法

观察全部9例患者16周血液透析，其中前4周透析液钠浓度恒定为 140 mmol/L；中间4周采用可调钠透析（透析液钠浓度在透析治疗中前3.5小时设定为148mmol/L，3.5～4小时设定为136 mmol/L；最后4周所有患者在可调钠透析同时服用DBD，每日3次，总药量为每日黄芪30 g当归6 g。血液透析治疗3次/周，每次透析4小时。透析机为日本TORAY TR-8000机型，透析器TORAY 1.3-S高通量透析器，膜面积1.3 m2，超滤系数4400 mL/h，膜材料为聚醚碸膜，血流量（200～260）ml/min，碳酸氢盐透析液（钠148 mmol/L，钾2.5 mmol/L，钙2.5 mmol/L，镁0.5 mmol/L，碳酸氢根32 mmol/L），透析液流量500 ml/min，透析液温度36℃～36.5℃，透析室温度20℃～25℃。血管通路为自体前臂动静脉内瘘或中心静脉导管，普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.5观察指标

1.5.1血压

透析前及透析中每60 min采用心电监护仪测量患者上臂肱动脉血压，记录每次收缩压、舒张压，计算平均动脉压（MAP），作统计学处理。

参照中华人民共和国卫生部颁布的《血液净化标准操作规程2010版》“血液透析中低血压防治标准操作规程流程”制定如下：符合以下1项即可诊断：（1）收缩压降低＞20 mmHg以下；（2）平均动脉压降低＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）并伴有低血压症状［7］。

1.5.2脱水量

观察前、中、后4周每次透析中患者脱水量，作统计学处理。

1.5.312导联心电图记录

记录入组患者研究前第一份12导联同步心电图，和每次透析后12导联同步心电图。受试者安静休息10 min后开始，平卧采用12导同步心电图机描记12导联，纸速25 mm/s，定标1 mV=10 mm.

对每份心电图确定Q-T间期的起始点和终点，每一导联连续测量3个Q-T间期，取其均值。采用机器半自动和专人手工测量相结合的方法测量并计算下列指标：RR间期；Q-T间期；QTd：从不同导联最长的Q-T间期（QT max）减去最短的Q-T间期（QT min）；Q-Tc：采用修改的Bazett公式计算，Q-Tc：Q-T/√R-R。

1.6统计学方法

所有数据以均数±标准差表示，统计学处理采用SPSS 18.0软件分析，以 P<0.05和P<0.01为差异有统计学意义。

2　结果

如表1所示，前、中、后4周透析前患者血压及每次透析脱水量比较差异无明显性，中、后4周透析中患者平均动脉压明显高于前4周；前4周，患者在上机后1.5小时易于发生透析低血压反应，中、后4周透析1.5小时后患者血压较前4周明显增加；中、后4周透后患者Q-Td、Q-Tc较前4周比较明显减少。中、后4周比较，平均动脉压、上机后1.5小时较中4周明显增加，Q-Td 和Q-Tc较中4周明显减少，均具有统计学意义。

表1　患者前中后4周透析脱水量、血压、Q-Td和Q-Tc的变化

3　讨论

血液透析期间血浆再充盈对于心血管稳定性的维持至关重要，透析低血压发生是由于血液透析的超滤率超过毛细血管再充盈率，导致有效循环血量在透析过程中明显下降。目前认为透析液钠浓度低于血浆钠浓度是导致血浆晶体渗透压降低的原因，因而透析液钠浓度也被认为是影响血浆再充盈的重要因素［8］。可调钠曲线透析在透析前期选用较高的钠浓度可以减少血浆渗透压的下降，保证有效血容量，减少低血压的发生；在透析后期钠浓度降低，不会造成患者透后高钠状态。可调钠曲线透析使患者在整个血液透析过程中血浆渗透压相对稳定，防止血液透析后水分进入腔隙和细胞内，临床上可有效地防止失衡综合征和低血压症状的发生。

慢性肾衰多属本虚标实，本虚责之于脾肾衰败，常导致气血生化不足，加之血液透析时体外循环和超滤脱水，体内阴血短时大量亏虚，导致“气随液脱”，“气随血脱”，因此温补脾肾是整个病程中的施治原则，加之疾病演变过程中由于血水同源，湿邪郁久，阻塞脉道，影响气机，往往出现淤血，淤血是疾病发展的重要因素。当归补血汤是一首金元时代李东垣所创造的益气补血方剂，由黄芪和当归两味药以5:1比分组成的，具有益气生血功效。

本研究发现，可调钠曲线透析能稳定收缩压，平均动脉压和患者上机1.5小时血压，对透析低血压有较好的治疗作用，前4周患者Q-Td ，Q-Tc 明显大于中、后4周，说明透析低血压造成的心肌缺血、脏器灌注不足导致心室肌在心室复极的时间上存在严重的区域性复极不一致，这种区域性复极不均一性是心脏器质性病变反映。中、后4周，随着低血压的纠正，患者Q-Td、Q-Tc明显减少，心室肌复极趋向均一，尤以后4周改变最为明显，说明当归补血汤联合可调钠曲线透析能明显改善尿毒症心肌病患者透析低血压，缩小Q-Td、Q-Tc。联合治疗效果优于可调钠曲线透析单独治疗，但Q-Td，Q-Tc 与正常患者比较仍然显示异常，说明血液透析尿毒症心肌病心肌损害存在。

综上所述，可调钠曲线血液透析能预防尿毒症心肌病患者透析低血压的发生，鉴于血液透析患者心血管病变的普遍存在，Q-Td，Q-Tc是一项无创、易于检测的指标，Q-Td和Q-Tc对尿毒症心肌病的诊断及预后的预测具有一定的临床意义，应引起高度重视。

参考文献

［1］Peterson GE，de Backer T，Contreras G，et al.Relationship of left ventricular hypertrophy and diastolic function with cardiovascular and renal outcomes in african americans with hypensive chronic kidney disease［J］.Hypertension，2013，62（3）：518-525.

［2］Yee KM，Pringle SD，Struthers AD.Circadian variation in the effects of aldosterone blockade on heart rate variability and QT dispersion in congestive heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2001，37（7）：1800-1807.

［3］王质刚.血液净化学［M］.北京：北京科学技术出版社，2010；675-677.

［4］Chen P，Xie Y，Shen E，et al.Astragaloside IV attenuates myocardial fibrosis by inhibiting TGF-β1 signaling in coxsackievirus B3-induced cardiomyopathy［J］.Eur J Pharmacol，2011，658 （2-3）：168-174.

［5］Alam MA，Sernia C，Brown L.Ferulic acid improves cardiovascular and kidney structure and function in hypertensive rats［J］.J Cardiovasc Pharmacol，2013，61（3）：240-249.

［6］王海燕.肾脏病学［M］（第三版）.北京：人民卫生出版社，2008：1883-1896.

［7］陈香美.血液净化标准操作规程（2010版）［M］.北京：人民卫生出版社，2010：59.

［8］Lee SW.Sodium balance in maintenance hemodialysis［J］.Electrolyte Blood Press，2012，10（1）：1-6.

Effect of Danggui Buxue Decoction Combined with Adjustable Sodium Curve Hemodialysis on Q -T Dispense in Patients with Uremic Cardiomyopathy

WANG Linna1GUO Cunxia1CHEN Xiaoyong21 Department of Nephrology，Henan Province Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhengzhou 450002，China；2 Department of Nephrology，The second affiliated hospital of henan Traditional Medical Collage，Zhengzhou 450002，China

【Abstract】

Objective To investigate the effect of dangguibuxue decoction（DBD）combined with adjustable sodium curve dialysis on Q-T dispense in patients with uremic cardiomyopathy.Methods Selected maintenance hemodialysis patients in the blood purification center of henan province traditional Chinese medicine hospital in January 2014 to December，all the patients met the uremic cardiomyopathy diagnosis standard.All 9 patients were Observed for 16 weeks，the first 4 weeks at a constant concentration of sodium hemodialysis，the second 4 weeks with adjustable curve of sodium hemodialysis，the last 4 weeks DBD combined adjustable sodium curve hemodialysis.Blood pression，dewatering amount and mean arterial pressure of every hemodialysis were obsvered.Q-Td and Q-Tc in the end of every hemodialysis were recorded with electrocardiograph.Results There was no obvious difference in blood pressure before dialysis and dewatering amount of the first，second and last 4 weeks.But the mean arterial pressures is significantly higher in the second and last 4 weeks compared with the first 4 weeks in dialysis（P<0.05）.In the first 4 weeks，patients were more prone to dialysis hypotension1.5 h after dialysis，but in the second and last 4 weeks blood pressure1.5h after dialysis increased statistically significantly in patient（P<0.05）.Q-Td，Q-Tc in the second and last 4 weeks were less than those in the first 4 weeks （P< 0.05）.The mean arterial pressure and blood pression 1.5 hours are increased statistically significantly in the last 4 weeks compared with the second 4 weeks（P<0.01）；the Q-Td and Q-Tc is significantly reduced in the last 4 weeks compared with in the second 4 weeks（P<0.01）.Conclusion DBD combined with adjustable sodium curve dialysis can improve dialysis hypotension in patients with uremic cardiomyopathy，reduce Q-Td and Q-Tc；Joint application effect is better than single adjustable curve of sodium dialysis treatment.

【Key words】Uremic Cardiomyopathy，Adjustable Sodium Curve Hemodialysis，Q-T dispense，Danggui Buxue Decoction

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.12.086

【中图分类号】R459.5

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2015）12-0108-03

基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（2014ZY02021）