曾小丽

(重庆市人民医院过敏反应科，重庆 400000)

破伤风抗毒素(tetanus antitoxin，TAT)是预防和治疗破伤风的一项重要措施，我国广泛使用的TAT是马血清制剂，Ⅰ型变态反应是常见的不良反应，但其引起的Ⅲ型变态反应临床上不多见。本文报告1例TAT所致的延缓型血清病，并总结国内外文献对TAT引起不良反应的报道以及临床应对措施及治疗体会。

临床资料

患者女性，38岁，9 d前因右手小指外伤，于外院局部清创，行TAT皮试，结果提示阴性，遂行肌注TAT(马血清制剂)，半小时内肌注局部及全身无不适反应。1 d前出现左侧前臂皮试处及右侧臀部注射局部红斑瘙痒，躯干四肢出现散在的黄豆大小风团，伴右侧颈部淋巴结疼痛，于外院就诊被诊断为荨麻疹，给予盐酸奥洛他定、复方甘草酸苷胶囊及激素软膏治疗，自感全身发热，口服头孢抗菌素后，症状无缓解。今晨起后发现躯干四肢出现弥漫性片状水肿性风团，双下肢尤甚，右臀部注射部位出现手掌大小水肿性红斑风团，双侧膝关节明显肿胀疼痛，无法屈膝，双侧手指关节肿胀，右侧手背肿胀疼痛明显，全身风团数量进行性增加，立即来我院。既往无药物过敏史。检查：生命体征平稳，躯干四肢可见大小不等淡红色风团，不规则形，周围色苍白，双下肢尤甚，融合成片，双膝关节肿胀明显，表面肤色淡红、发亮，触之凹陷变白。左侧前臂皮试处可见约1 cm×1 cm红斑，右侧臀部注射局部可见8 cm×10 cm大小水肿性红斑风团。右侧颈部可触及肿大淋巴结，触痛明显。实验室检查白细胞增高，谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高。诊断TAT致血清病，静脉给予葡萄糖酸钙、维生素C及地塞米松磷酸钠注射液，口服枸地氯雷他定。第1天治疗后症状明显缓解，全身风团、水肿绝大部分消退，双膝关节肿痛消退，双手肿痛消退。右臀部红斑肿胀范围减小。继续口服枸地氯雷他定，右臀部外用激素软膏。随访观察1周后痊愈。

讨　　论

过敏性反应是TAT最常见不良反应，据文献报道显示，TAT引起的过敏反应率为15%～30%[1]，包括速发型变态反应和免疫复合物型变态反应，美国等一些国家已很少应用，我国仍广泛应用，据临床观察，外伤患者应用TAT的比例仍较高。过敏性休克偶有发生[2]，临床上通过注射前做过敏试验、详细询问过敏史及脱敏注射，可有效减少其发生[3]。TAT引起的血清病临床少有报道，血清病属于Ⅲ型变态反应，常见症状为荨麻疹、血管性水肿、发热和关节炎，较重者有淋巴结肿大、颞颌关节炎和神经炎[1]，少数发生肾损害，出现蛋白尿[4]。注射后1～2周发病为延缓型，注射后2～4 d发病为加速型。一般本病的症状不重并具有自限性，国外曾有TAT致血清病报道[5- 6]，也有TAT致血清病后引起急性心肌梗死报道[6]，国内也有局部型、加速型、延缓型血清病反应报道[7- 12]，国内较重的全身延缓型血清病病例少有报道。

本病例的临床体会如下：(1)应用TAT除了正确地认识和应对过敏性休克的发生，也需要预防和警示血清病的发生。有研究报道在注射TAT后口服抗组胺药可以减少血清病发生[13]。(2)患者出现了血清病的表现，需要及时与其他疾病鉴别并正确诊断出TAT引起的血清病，以免误诊，并正确地判断病情严重程度，以给予相应的临床治疗。如本例患者经抗组胺药物治疗后症状仍然加重，确诊TAT致延缓型血清病，病情较重，除抗组胺药物治疗外，还需联合使用糖皮质激素、钙剂等治疗，局部酌情使用激素软膏，综合性的对症处理非常重要。(3)需强调的是即使患者TAT皮试阴性，肌注TAT后，半小时内也未发生速发型变态反应，医师仍需保持警惕，需告知出现血清病的可能，为预防延缓型血清病，可以口服抗组胺药预防，如出现疑似症状，需及时就医。发生过血清病者若再次外伤，应避免注射TAT，肌注破伤风人免疫球蛋白(tetanus immunoglobulin，TIG)代替。(4)查阅国内外文献报道并结合本病例，马血清TAT易引起一些严重的过敏反应，TIG极少有过敏发生且预防破伤风感染效果显著[14- 16]，为减少安全隐患，值得临床普遍开展TIG注射[1,16]。

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