曹晓宇，吴　迪，侯　勇

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科 风湿免疫病学教育部重点实验室， 北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(4)：402- 406

结缔组织病累及多系统，临床表现多样。Epstein-Barr病毒(Epstein-Barr virus，EBV)为全世界广泛流行的一种疱疹病毒，感染人体后有潜伏感染和裂解循环复制两种状态。目前有一些关于EBV参与结缔组织病发病机制的研究及假说，在临床实践中，亦可观察到EBV诱发、合并甚至模拟结缔组织病。检索文献，发现单纯EBV感染几乎可累及各个器官、系统，且EBV相关疾病如慢性活动性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV)、淋巴瘤、嗜血细胞综合征可与结缔组织病的表现类似。本综述总结了EBV感染与结缔组织病之间的关联，旨在提高临床认识，为早期鉴别结缔组织病中的EBV感染及EBV相关疾病提供帮助。

EBV简介

EBV为人类疱疹病毒4家族中的一个脱氧核糖核酸病毒，主要通过唾液传播，最初感染口咽和鼻咽的上皮细胞[1]，人体内的宿主细胞为B淋巴细胞、T淋巴细胞、上皮细胞和肌细胞。年轻人中，89%的原发EBV感染有症状[2]。在生物免疫抑制剂治疗背景下，EBV感染未被归类为机会性感染[3]。原发EBV感染期间，病毒存在于裂解循环中：病毒DNA经历多轮次复制，导致100～1 000倍放大的病毒基因表达和基因组复制，期间表达的很多裂解循环抗原参与免疫逃避[4]。EBV处于潜伏状态时，病毒可隐藏而不被免疫系统发现。EBV通过裂解循环和潜伏状态间的转换，偶尔再活化，导致裂解循环蛋白的产生，进而引起宿主免疫反应。

原发EBV感染期间，有细胞免疫和体液免疫参与。裂解循环期间，CD8+毒性T细胞可控制EBV感染的B细胞的扩张。感染早期阶段，人体内可产生抗EBV病毒衣壳抗原(viral capsid antigen，VCA)和抗EBV早期/弥漫抗原(early antigen/diffuse，EA/D)的抗体。抗EBV核抗原- 1(anti EBV nuclear antigen- 1，EBNA- 1)抗体晚些产生，EBV-VCA和EBNA- 1同型IgG抗体将持续终身。血EBV-VCA IgM抗体用于诊断近期EBV活动性感染，血EBV-EA/D IgA抗体在EBV感染活动期产生。早期EBV抗原，预示着频繁的病毒再活化[4]。

EBV参与结缔组织病的发病

EBV参与系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)发病机制的假说很多：EBV感染导致耐受缺失和自身免疫性；在免疫病基因易感宿主中，EBV潜伏膜蛋白- 1(latent membrane protein- 1，LMP1)的表达促进自身反应性[5]。抗EBNA- 1免疫反应触发了SLE一系列自身免疫抗体产生[6]。EBV感染的B细胞可表达病毒编码的抗凋亡分子，抵抗凋亡；EBV多种抗原存在对SLE自身抗原或其他关键性免疫调节成分的结构、分子、功能性模拟；SLE活动期可能对EBV感染调节存在异常，难以控制[7]。EBV作用于人类内源性反转录病毒K18诱导自身抗体产生[8]，促进SLE发病[7]。EBV感染早期阶段可诱导一过性自身抗体反应，类似SLE血清学表现[9]。

撒丁族人是一个自身免疫病高患病率遗传背景的隔绝的种族，类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)患者的EBV-DNA量、抗EBNA- 1和EA的抗体水平较种群中正常人群升高[10]，提示EBV参与RA发病。EBV感染可将RA患者中CD25+B细胞转变成分泌抗体的细胞[11]。RA滑膜异位淋巴结构(ectopic lymphoid structure，ELS)中活跃的EBV感染与抗瓜氨酸蛋白反应性B细胞的局部分化有关[12]。针对EBV裂解循环抗原的特异浸润毒性T细胞反应对RA滑膜炎症有促进作用[1]。研究证实，人类瓜氨酸化纤维蛋白和EBV蛋白EBNA- 1瓜氨酸化形式存在分子模拟[13]。

干燥综合征患者唾液腺上皮细胞中，存在EBV再活化，进而启动破坏唾液腺的免疫反应；泪腺中可检测到EBV DNA，且在泪腺组织B细胞和上皮细胞区域中，检测到EBV潜伏和裂解蛋白[1]；血清中有较高水平的抗EBNA、VCA和EA抗体，已证实这些抗体与口服的免疫抑制药物无关。唾液腺ELS相对独特，模拟B/T细胞滤泡特点，可呈现类似生发中心的过程。ELS充当EBV潜伏感染和随后再活化的一个独特归宿地[14]。活跃性EBV感染选择性地与干燥综合征患者唾液腺ELS相关，有助于自身反应性B细胞的局部生长和分化[15]。

EBV与结缔组织病的临床关联

EBV感染诱发结缔组织病

一项针对急性关节炎起病患者的小样本、前瞻性研究提出：活动性EBV感染诱导急性关节炎发病[16]。

抗EBV EA/D IgG水平与SLE高活动度相关[17]。成人SLE发病和EBV感染呈正相关[18]，且EBV再活化可通过参与药物超敏反应综合征(drug-induced hypersensitivity syndrome，DIHS)、组织坏死性淋巴结炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL)起病，间接诱导SLE发病。一部分患者可在DIHS缓解后的数月或数年，发展成自身免疫疾病。HNL可先于SLE，或与SLE同时出现[19]。HNL起病时的界面性皮炎可能是随后演化为SLE的一个标志，目前已有很多相关病例报道[20]。

EBV感染及相关疾病并发结缔组织病

若接受甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治疗的RA患者有外周血肝酶、急性期蛋白升高，需结合EBV血清学抗体、DNA定量结果，鉴别是否为潜伏EBV再活化所致，若是，则需停用MTX，一般几个月后随访，指标可恢复正常[21]。

EBER- 1阳性的弥漫大细胞淋巴瘤肾脏受累病理结果，可呈现SLE肾炎的表现。抗ENA、补体、抗双链DNA抗体的筛查成为鉴别的关键点[22]。

淋巴结肿大是SLE的常见体征，呈局部或全身性，可累及浅和(或)深淋巴结群，伴淋巴结肿大的SLE患者通常有更显著的全身症状(乏力、发热、体重减轻)、肝脾大和皮肤表现，血清学示抗dsDNA抗体水平增加、补体水平降低。且SLE患者的肿大淋巴结对糖皮质激素治疗反应好；若SLE患者在激素治疗下，淋巴结仍进行性肿大，需想到恶性淋巴瘤可能，行淋巴结活检证实[22- 23]。

当结缔组织病患者出现全血细胞减少、发热时，除了考虑原发病相关，仍需鉴别EBV再活化相关的嗜血细胞综合征，检测血纤维蛋白原、三酰甘油、CD25细胞、NK细胞活性，行骨髓穿刺进一步证实[24]。

T细胞共刺激分子阻断剂治疗结缔组织病中，可出现EBV病毒再活化相关的自身免疫炎性、急性脑脊髓膜炎，激素治疗后好转[25]。

EBV感染模拟结缔组织病的临床表现

研究发现，可在44%原发急性EBV感染个体中检测到各种各样抗ENA抗体(免疫印迹法)，38 000抗rRNP阳性最常见，占44%，且男性血清阳性率较高。在这些群体中观察到的血清学，如抗SSA和(或)抗SSB阳性(占16.6%)，抗Sm和抗RNP阳性(占13%)，单独抗RNP阳性(占5.5%)，与临床SLE患者的血清学抗体类型相似。对抗ENA抗体阳性的部分患者随访，自身抗体可随后消失，且未出现任何提示结缔组织病的症状[9]。

原发EBV感染可模拟结缔组织病临床表现：发热、肌痛、疲劳、头痛、皮疹、神级系统症状、溶血性贫血、血细胞减少、肝功能异常、皮肤表现(包括牛痘样水疱病、皮肤光过敏)。

可根据以下几点鉴别原发EBV感染：(1)传染性单核细胞综合征(infectious mononucleosis，IM)典型表现：突发咽喉痛、反映颈部淋巴结肿大的颈部肿胀，这些症状通常持续10 d或更少；且IM皮疹通常为全身斑丘疹、荨麻疹，淤点偶见，结节性红斑罕见。(2)特征性实验室检查：异嗜抗体试验(monospot)，必要时重复检测，若阳性，通常没必要进一步评估EBV特异性抗体。血常规示至少50%淋巴细胞增多，外周血涂片示异型淋巴细胞；血VCA-IgM抗体提示新近感染，血EBNA- 1 IgG、VCA-IgG抗体提示既往感染。(3)组织活检病理原位杂交加做EBV编码的小RNA(Epstein-Barr virus encoded small RNA EBER)，判断是否为EBV感染相关。

CAEBV是一种少见病，原先健康个体经历原发EBV感染后，出现持续至少6个月的反复发生、严重、慢性的类似IM症状(如发热、肝脾大、淋巴结肿大)和高滴度的抗EBV抗体。有报道，在重型CAEBV中可出现高热、肝脾大、全血细胞减少[26- 27]。目前认为CAEBV病理生理机制为EBV感染T或NK细胞，导致T或NK细胞活化和永生化[28]。CAEBV爆发期间，危及生命；常临床进展为NK细胞或T细胞淋巴瘤；成人起病的CAEBV似乎比儿童期起病的病例进展快，更具侵犯性；加之CAEBV具有化疗抵抗性[28]，所以早期诊断、治疗非常重要。CAEBV可模拟SLE患者中自身免疫肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)的恶化，仅根据一般的肝脏病理结果很难鉴别两者。当临床上遇到难治性AIH，除了AIH本身恶化，还应想到CAEBV的可能性。鉴别要点：(1)抗核糖体抗体参与SLE相关的肝脏疾病起病，患者外周血抗核糖体抗体阳性，更倾向于AIH[29]。(2)根据Okano等[30]提出的诊断CAEBV标准，必须同时满足以下几条：①持续或反复的类似IM症状；②不常见的抗EBV抗体形式，伴抗VCA和EA抗体水平升高，和(或)受侵及组织(包括外周血)中检测到升高的EBV基因组；③诊断CAEBV时，无法用其他已知的疾病过程(在CAEBV病程中，常发展为一个EBV相关疾病如嗜血淋巴组织细胞增生症，或主要起源于T/NK细胞系的淋巴增殖性疾病/淋巴瘤)解释该慢性疾病。对诊断标准的补充说明及推荐的特异性实验室检查：(1)类似IM的症状通常包括发热，淋巴结肿胀，肝脾大；已报道过的大多数IM患者的额外并发症，包括血液疾病、消化道、神经系统、肺脏、眼睛、皮肤和(或)心血管疾病(包括动脉瘤和瓣膜疾病)。(2)增高的抗EBV抗体水平，通常包括VCA-IgG≥1∶640和EA-IgG≥1∶160，常有抗VCA和(或)EA IgA抗体阳性。(3)推荐的特异性实验室检测：(a)在侵及组织中(包括外周血)检测到EBV-DNA、EBV-RNA、EBV相关抗原和克隆：(i)聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)(定量、定性)，外周血单核细胞中通常检测到>102.5 copies/μg DNA，PCR定性分析示健康个体偶有阳性结果；(ii)原位杂交(如EBERs)；(iii)免疫荧光等(如EBNA、LMP)；(iv)DNA印迹法(包括EBV克隆性)；(v)弄清EBV感染的靶细胞，推荐使用免疫荧光法、免疫组织学染色或磁珠，进行EBNA复染色或B、T、NK细胞或单核细胞/巨噬细胞/组织细胞的标志物检测EBER或EBV DNA。(b)组织病理学和分子学评估：(i)一般的组织病理学；(ii)免疫组织学染色；(iii)染色体分析；(iv)重组研究(如免疫球蛋白、T细胞受体)。(c)免疫学研究：(i)通常的免疫学研究；(ii)外周血标志物分析(包括人白细胞DR抗原)；(iii)细胞因子分析[30]。

原发性神经精神狼疮和颅内病毒感染都可引起中枢神经系统损害，临床表现相似：发热、精神症状、认知功能障碍，癫痫发作、情绪障碍。发热、神经精神症状、头部MRI不足以鉴别两者。鉴别要点：检测血清和脑脊液中EBV病毒标志物(如EBV-IgG和IgM抗体、EBV-DNA)。伴急性病毒感染的SLE患者采用抗病毒治疗后，患者生存率可有明显提高。有学者认为，活动性SLE合并EBV病毒脑炎治疗方案可采用激素逐渐减量，同时更昔洛韦(避免阿昔洛韦的肾毒性)抗病毒；在病毒脑炎完全痊愈后，再予环磷酰胺[31]。

急性EBV感染关节受累的临床表现多样：类似RA关节受累、炎性多关节痛、大关节受累的非对称少关节炎，以炎性关节疼痛为主。累及25～75岁女性，大多数为育龄期。临床起病发生在EBV感染前3个月内，没有前驱症状或关节外的表现，呈季节性(冬季和春季)；治疗方面：非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)或短期口服糖皮质激素大都可控制病情，症状缓解。但当疾病表现为大小关节受累的对称多发性关节炎时，可转为慢性，在使用NSAIDs和糖皮质激素控制病情失败后，需使用慢作用抗风湿药[32]。

本文从免疫调节的角度，总结了EBV在结缔组织病发病中的研究热点；从临床的视角，分层探讨，解析EBV和结缔组织病的关联。未来需要进一步研究、探索出EBV感染在结缔组织病中的发病机制与作用靶点，期望在免疫病易感人群中实现病毒疫苗的早期接种，预防甚至阻止自身免疫病的发生；也有待在未来临床实践中，进一步明确EBV和结缔组织病间关联，早期识别出结缔组织病中EBV感染及相关疾病的临床特点，建立对患者早期诊断、分流、随访的体系，提高社会经济效益。

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