老年急性脊椎骨折患者疾病不确定感影响因素分析

付长中樊蕴辉①史宇平②

(河北省唐山市丰南区新兴社区卫生服务站河北唐山063300;①华北理工大学附属医院;②唐山市第二医院)

[摘要]①目的分析老年急性脊椎骨折患者疾病不确定感的影响因素，为患者的综合健康教育提供依据。②方法收集临床186例急性脊椎骨折患者为研究对象，分别在伤后3周和3个月以问卷调查方式收集和评测患者疾病不确定感、疼痛程度、残疾程度、日常生活能力以及一般临床资料，应用Logistic回归分析老年急性脊椎骨折患者疾病不确定感的影响因素。③结果3周和3个月时患者的疾病不确定感为中等水平，但3周时患者的疾病不确定感评分显著高于3个月。Logistic回归分析显示影响3周时患者疾病不确定感的主要因素为骨折类型、变形程度、疼痛等(OR值分别为OR=4.886，4.428和4.024；均P<0.05)；影响3个月时患者疾病不确定感的主要因素为行动能力、残疾程度、自我照顾行为等(OR值分别为OR=4.032，3.382，3.366；均P<0.05)；高文化程度是疾病不确定感的保护因素(OR=0.610或0.599，P<0.05)。④结论老年急性脊椎骨折患者存在疾病不确定感，且其随疾病病程改变。

[关键词]老年急性脊椎骨折疾病不确定感影响因素

[中图分类号]R 197.61[文献标识码]A

【通讯作者】樊蕴辉。

Influencing factors of illness uncertainty in elderly patients with acute vertebral fractureFUChangzhong,FANYunhui,SHIYuping(FengnanXinxingCommunityHealthServiceStationofFengnanDistrict,Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo analyze influencing factors of illness uncertainty in elderly with acute vertebral fracture，providing the basis for comprehensive health education of patients.MethodsWe selected totally 186 cases of elderly patient with acute vertebral fracture as subject.Illness uncertainty，pain，disability，daily life and clinical index were evaluated after 3 weeks and 3 months respectively.The influencing factors of illness uncertainty in elderly with acute vertebral fracture were analyzed by Logistic regression.ResultsThe uncertainty degree of acute vertebral fracture is in medium after 3 weeks and 3 months respectively,but scores of illness uncertainty of the 3 weeks were significantly higher than that of 3 months;Logistic regression analysis showed that the main influencing factors of illness uncertainty in 3 weeks included the fracture type，deformation degree and pain degree(OR=4.886,4.428 and 4.024;all P<0.05);while influencing factors of illness uncertainty included action ability，disability degree and caring behavior oneself (OR=4.032,3.382 and 3.366;all P<0.05);high culture degree was protective factors of illness uncertainty(OR=0.610 or 0.599,P<0.05).ConclusionThe patient with acute vertebral fracture s had the illness uncertainty and the illness uncertainty changed with disease progression.Medical staff should determine its source and take measures to reduce uncertainty.

[KEYWORDS]Elderly.Acute vertebral fracture.Illness uncertainty.Influencing factors

急性骨质疏松性脊椎骨折是老年人骨质疏松性骨折的最常见形式，临床资料显示较小的外力即可导致老年急性脊椎骨折，其发生风险在50岁以上骨质疏松女性患者中可高达32%以上[1]。急性骨质疏松性脊椎骨折治疗和恢复过程往往伴有严重的持续性疼痛、残疾、日常生活行为减少，严重降低患者生活质量[2]。疾病不确定感是指患者缺乏确定与疾病有关事物的能力，疾病不确定感一旦产生，其所带来的负向情绪不仅会干扰患者寻求与疾病有关的信息的能力；且会造成行为的退化和治疗的中断，成为影响患者预后及生命质量的关键因素[3]。目前有关疾病不确定感的报道主要集中在癌症如乳腺癌、大肠癌、肺癌等方面[4,5]。从理论上讲，急性脊椎骨折突然发生，除较高的病死率外，治疗过程中持续的疼痛、治疗所需时间、预后效果等都具有不确定性，这些都会给患者带来疾病不确定感。但目前尚未见有关老年急性脊椎骨折患者疾病不确定感的文献报道。本研究评测了老年急性脊椎骨折患者早期和恢复期疾病不确定感的变化，并探讨了不同时期疾病不确定感的影响因素，旨在为连续性治疗和康复护理方案的实施提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象收集2013年1月～2015年1月我院骨伤专科治疗的198例急性脊椎骨折老年患者。剔除不符合病例12例，实际纳入分析186例。其中男54例,女132例；平均(69.2±8.6)岁。胸椎骨折90例，腰椎骨折96例。楔形性骨折100例， 凹面性骨折52例，粉碎性骨折 34例；轻度椎骨变形 51例， 中度椎骨变形 85例，重度椎骨变形50例。

纳入标准:年龄>60岁；经双能 X线吸收法(DXA)诊断骨峰值降低程度≥2.5个标准差(符合骨质疏松诊断)，患者有明显的外伤史并于伤后24h内来院就诊。

排除标准：同时伴有任何其他类型的急性骨折(如前臂、臀部骨折)或伴有脊髓损伤、恶意相关骨折(自杀等)、感染、骨肿瘤(骨质疏松除外)等影响胸、腰椎功能的疾病；严重的肝、肾功能障碍和出血性疾病，有精神异常或严重的脑部疾病(脑出血)而不能生活自理。

1.2研究方法在征得患者同意后，分别在伤后3周和3个月与其一对一、面对面调查。内容包括一般资料、临床资料、疾病不确定感及残疾程度、日常生活行为等。

1.2.1疾病不确定感。采用Mishel编制的疾病不确定感量表，包括不明确性、复杂性、信息缺乏性和不可预测性4个维度，共32个条目；该问卷总分为32～160分，其中32～74.7分为低水平，74.8～117.4分为中水平，117.5～160分为高水平，分数越高代表疾病的不确定感程度越深。

1.2.2骨折变形程度。由格南特展示的定量方法评估，包括：正常(0级)，轻度变形(1级：前缘、中缘和/或后缘的高度压缩20%～25%，椎骨区域压缩10%～20%)；中度变形(2级:任何一缘的高度压缩 25%～40%，椎骨区域压缩 20%～40%)；重度变形(3级:任何一缘的高度或者椎骨区域压缩40%或以上)。

1.2.3健康质量评测。采用欧洲5维健康量表(EQ-5D)对患者行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁进行分析。EQ-5D 健康描述系统包括上述5个维度，每个维度又包含3个水平：没有任何困难、有些困难、有极度困难。根据受访者在问卷中5维度3水平上做出的选择，计算出EQ-5D指数得分。

1.2.4日常生活活动能力评测。采用巴氏指数(Barthel Index)量表，内容包括进食、洗澡、修饰(洗脸、梳头、刷牙、剃须)、穿衣(解系纽扣、拉链、穿鞋等)、控制大便、控制小便、用厕(包括拭净、整理衣裤、冲水)、床椅转移、平地移动、上楼梯。量表总分为0～100分。良>60分：有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；中60～41分：有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；差≤40分：有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需要他人帮助。

2结果

2.1老年急性脊椎骨折患者疾病不确定感现状老年急性脊椎骨折患者伤后3周时疾病不确定感总平均分(107.4±9.3)分；3个月时总平均分(86.6±10.2)分，均处于中等水平。但3个月时疾病不确定感总平均分低于3周时的评分，两者比较差异有统计学意义；3周时疾病不确定感各维度评分从高到低依次为不明确性、信息缺乏性、不可预测性和复杂性；3个月时疾病不确定感各维度评分从高到低依次为不明确性、不可预测性、信息缺乏性和复杂性。见表1。

表1　急性脊椎骨折患者疾病不确定感评测结果

注：与3周时比较，*P<0.05

2.2影响老年急性脊椎骨折患者疾病不确定感的因素分析以患者疾病不确定感高(y=0)/低(y=1)为因变量y，以各种可能影响疗效的因素(骨折类型、变形程度、疼痛、残疾程度、行动能力、自我照顾行为等)作为自变量X，逐步进行Logistic回归分析，引入判定标准P=0.05。赋值详见表2、分析结果见表3、表4。

表2　老年急性脊椎骨折患者疾病不确定感影响因素赋值表

表3　老年急性脊椎骨折患者伤后3周疾病不确定感Logistic回归分析结果

表4　老年急性脊椎骨折患者伤后3个月疾病不确定感Logistic回归分析结果

3讨论

本研究观察到，老年急性脊椎骨折患者在不同时期均存在不同程度的疾病不确定感，入院3周时患者疾病不确定感总平均分(107.4±9.3)；3个月时患者的疾病不确定感总平均分(86.6±10.2)，均处于中等水平；其中早期疾病不确定感4个维度评测患者的疾病的不明确性得分最高，可能与患者对手术治疗的安全性、可靠性和效果难以预测相关。疾病相关的信息缺乏或不一致性、疾病的不可预测性、复杂性3个维度得分依次降低，可能与医护人员在宣教中已帮助患者了解疾病的发生、发展过程中可能出现的不适反应等有关。而恢复期各维度变化依次为疾病的不明确性、疾病的不可预测性、复杂性、与疾病相关的信息缺乏或不一致性。说明老年急性脊椎骨折不仅使患者产生疾病不确定感，且随疾病过程的变化，患者疾病不确定感亦会发生改变。这与目前国内外的一些报道相似[6,7]。国外学者[8]的质性研究显示，手术后早期乳腺癌患者疾病不确定感的起因之一是对未来的不明确性；而 Harrison[9]通过对40例乳腺肿瘤在肿块切除活检和腋下淋巴结切除后进行放疗的患者所需的信息进行调查显示，患者疾病不确定感主要表现为对诊断、检查、治疗、身体和心理机能等的信息需求。由此提示降低患者的疾病不确定感应注意疾病过程中疾病不确定感的主要来源的变化。

本研究结果显示，老年急性脊柱骨折患者伤后3周和3个月疾病不确定感虽然都处于中等水平，但3周时评分显著高于3个月，说明早期疾病不确定感尤为明显，可能与疾病早期病情不稳定、疾病初期患者对疾病无所适从等有关。通过对老年急性脊椎骨折患者疾病不确定感影响因素的研究，有利于全程健康教育方案的制定，促进患者康复。从本研究的单因素和Logistic回归分析结果看，影响3周时患者疾病不确定感的主要因素为骨折类型、变形程度、疼痛。老年急性脊椎骨折常见类型为楔形骨折、凹面形骨折和粉碎性骨折，相对于楔形骨折和凹面形骨折，粉碎性骨折更易导致椎体的塌陷和变形，造成重度变形，除可形成持续的塌陷外，碎裂的骨片本身亦可直接引起脊髓受损，由此粉碎性骨折患者早期病情变化、诊疗相对复杂[10，11]，患者疾病不确定感明显。本研究发现疼痛是3周评价时疾病不确定感的影响因素。急性脊椎骨折早期患者疼痛症状明显，患者对疾病的恐惧及无所适从越明显，个体自觉的疾病严重程度越重，其疾病不确定感越明显[3]。笔者发现影响3个月时患者疾病不确定感的主要因素为行动能力、日常活动能力、残疾程度。随着疾病病程的迁延，病情比较平稳，患者对骨折疾病的事实已经基本接受，并对该疾病的临床特点在一定程度上有所了解，因此临床特征如骨折类型和疼痛对疾病不确定感的影响相对减弱；而恢复期行动能力、日常活动能力越差的患者，其对骨折最终的康复效果不明确性越明显；此外，稳定期患者主要为居家治疗或康复，获取脊椎骨折康复相关知识的渠道窄，得到的信息不全面甚至是错误的；行动能力、日常活动能力越差，患者焦虑等负性情绪、自我感觉负担越明显，这些都导致了患者的疾病不确定感增高[4，12]。本组研究中伤后3周和3个月时患者疾病不确定感受文化程度影响，显示高文化程度是疾病不确定感的保护因素[3]，文化程度越高其理解能力较强，主动获取疾病治疗、预后及康复信息的能力越强，这就提示医护人员在疾病诊疗过程中应多关注低文化程度患者，采用灵活多样的宣传途径向患者传递疾病相关信息，以减少疾病不确定感及其带来的影响。

综上所述，疾病不确定感是老年急性脊椎骨折患者疾病过程中的一个重要的心理感受，随疾病进程发生变化，并受到多因素影响，提示在疾病的治疗、康复进程中，应注意到疾病不确定感的变化因素来源，以针对性的提供帮助。

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(张爱国编辑)