·论著·

瞬目反射在颈源性头痛诊断中的应用研究

贾绍芳，左欣鹭，李娜，杨惠婕，倪家骧

作者单位：100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科(贾绍芳，杨惠婕，倪家骧)；承德护理职业学院(左欣鹭)；黑龙江省大庆油田总医院麻醉疼痛科(李娜)

通信作者：倪家骧，100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

【摘要】目的探讨颈源性头痛(CEH)患者瞬目反射(BR)特点，为CEH的临床诊断及治疗评估提供客观指标。方法选取2014年3—9月在首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心确诊的单侧CEH患者30例作为CEH组，同时选取健康志愿者29例作为对照组。记录CEH组患者健侧及患侧R1、R2、R2′波的潜伏期和波幅，并与对照组双侧各成分进行比较。结果CEH组患侧较健侧、对照组双侧瞬目反射R1、R2、R2′潜伏期均延长，R1波幅均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；而R2、R2′波幅比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论CEH患者患侧瞬目反射各成分潜伏期均延长，提示可能存在三叉神经传入通路功能障碍。将瞬目反射应用于CEH的诊断及病情评估，有一定价值。

【关键词】颈源性头痛；瞬目反射；诊断

【中图分类号】R 747.2

收稿日期：(2015-08-10；修回日期：2015-10-14)

贾绍芳，左欣鹭，李娜，等.瞬目反射在颈源性头痛诊断中的应用研究[J].中国全科医学，2015，18(34)：4206-4209.[www.chinagp.net]

Jia SF,Zuo XL,Li N,et al.Application of blink reflex in the diagnosis of cervicogenic headache[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4206-4209.

Application of Blink Reflex in the Diagnosis of Cervicogenic HeadacheJIAShao-fang,ZUOXin-lu,LINa,etal.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the features of blink reflex (BR) of patients with cervicogenic headache(CEH),in order to provide objective indicators for clinical diagnosis and treatment evaluation of CEH.MethodsWe enrolled 30 patients who were definitely diagnosed with unilateral CEH in the Department of Pain Management of Xuanwu Hospital in Capital Medical University from March to September in 2014.We also enrolled 29 healthy volunteers as control group.The latency,amplitude of the components of R1,R2 and R2′of the affected and contralateral side of patients in CEH group were recorded and compared with both sides of control group.ResultsThe affected side of the patients of CEH group was longer(P<0.05) in the latency of R1,R2 and R2′and was lower(P<0.05) in the amplitude of R1 than the contralateral side and both sides of control group;no significant differences existed in the amplitude of R2 and R2′(P>0.05).ConclusionCEH patients′ affected side presents longer mean latencies in components of R1,R2,R2′ in blink reflex,which suggested that their trigeminal nerve may be affected.Blink reflex can be used in the diagnosis and assessment of CEH.

【Key words】Cervicogenic headache;Blink reflex;Diagnosis

颈源性头痛(cervicogenic headache，CEH)是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的慢性疼痛，是以单侧头部头痛为主要表现的综合征[1-2]。目前CEH的发病机制尚不清楚，被广泛接受的主要有炎性递质释放学说和神经会聚理论[3-4]。神经会聚理论提出，CEH患者可能存在“三叉-颈神经核”，颈部病变可能通过该通路致三叉神经分布区域疼痛。目前，CEH的诊断主要参照国际头痛学会CEH诊断标准(2012版)[5]，主要以主观评价为主。本研究通过分析CEH患者瞬目反射(blink reflex,BR)的潜伏期、波幅特点，并与健康人群进行比较，旨在探讨CEH患者瞬目反射变化，为CEH的临床诊断及治疗评估提供客观指标。

1对象与方法

1.1研究对象选取2014年3—9月在首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心确诊的单侧CEH患者30例作为CEH组。纳入标准：均符合国际头痛学会CEH诊断标准(2012版)[5]；年龄>18岁；单侧病变；面部表情肌功能正常。排除标准：面部表情肌功能异常者；颈椎病理性骨折者；伴有高血压、高脂血症、糖尿病、癫痫及其他颅内器质性疾病者；有颌骨、颅脑手术史及创伤史者等。同时选取健康志愿者29例作为对照组。纳入标准：年龄>18岁；面部表情肌功能正常。排除标准：神经系统疾病者；高血压、糖尿病等全身系统疾病者；有颌骨、颅脑手术及创伤史者等。本研究经该院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1一般资料收集记录CEH组患者的年龄、性别、病程时间、病变侧别、疼痛程度等。记录对照组志愿者的年龄、性别。

1.2.2瞬目反射资料收集分别记录CEH组健侧及患侧R1、R2、R2′波的潜伏期及波幅。记录对照组志愿者双侧R1、R2、R2′波的潜伏期及波幅。

1.2.3疼痛程度评价采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估疼痛程度：0分(0级)，无头痛；1～3 分(1级，轻度头痛)，发作时疼痛轻微，不影响日常生活和工作；4～7分(2级，中度头痛)，发作时头痛较重，影响日常生活和工作；8～10分(3级，重度头痛)，发作时头痛严重，严重影响日常生活和不能工作。

1.2.4瞬目反射检查方法采用意大利达芬奇肌电记录仪(DAVINCI_EMG/EP)，检测在电磁屏蔽室内，室温环境，暗光安静条件下进行。受试者放松平躺在床上，眼微睁或微闭。刺激电极置于眶上切迹或眶上孔表面，记录电极置于下睑中部,参考电极置于耳垂。刺激采用时限为0.2 s正弦方波电流刺激，刺激强度为感觉阈值的3～5倍。刺激每次间隔约1 min,休息5 min后进行对侧刺激。每侧数次刺激后，选择波形稳定、重复性好的4个波形测量并取均值。

1.3结果判断若刺激一侧时瞬目反射各成分潜伏期均延长，而刺激另一侧时瞬目反射各成分潜伏期正常时，则可提示该侧三叉神经功能受损。若刺激一侧时同侧瞬目反射成分R1、R2潜伏期延长，对侧瞬目反射成分R2′潜伏期正常；刺激另一侧时同侧R1、R2潜伏期正常，对侧R2′潜伏期延长，可提示该侧面神经功能障碍。

2结果

2.1基本情况CEH组30例患者中，男13例，女17例；年龄19～76岁，平均年龄(55.0±13.2)岁；病程6个月～30年，平均病程(13.6±10.7)年；单侧头痛：左侧13例，右侧17例；VAS 6～10分，平均VAS(8.1±1.0)分，其中中度疼痛23例，重度疼痛7例。对照组29例患者中，男13例，女16例；年龄27～83岁，平均年龄(55.7±15.4)岁。两组性别、年龄间差异均无统计学意义(χ2=0.013、t=0.184，P>0.05)。

2.2CEH组患侧、健侧与对照组双侧瞬目反射R1、R2、R2′潜伏期及波幅比较CEH组患侧、健侧与对照组双侧3组瞬目反射R1、R2、R2′潜伏期及R1波幅间差异均有统计学意义(P<0.05)；而R2、R2′波幅间差异无统计学意义(P>0.05)。其中CEH组患侧与健侧、对照组双侧瞬目反射R1、R2、R2′潜伏期及R1波幅比较，差异均有统计学意义(P<0.05) ；而R2、R2′波幅比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)。CEH组健侧与对照组双侧瞬目反射R2′潜伏期比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而R1、R2潜伏期及R1、R2、R2′波幅比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

3讨论

瞬目反射检测应用于临床，对判断受试者三叉神经传导、脑干中间神经元的信息传递以及面神经的运动传导障碍均有帮助。瞬目反射是一种运动保护性动作，是个体对外界刺激做出的反应，在新生儿期以后逐渐受大脑皮质抑制。瞬目反射的传入神经为三叉神经眼支，来自传入神经的皮肤感受器冲动，沿三叉神经脊束下行，至延髓下1/3段三叉神经脊束核。其发出的纤维又上行至脑干网状结构，形成复杂的多突触传递，形成R2；另一部分纤维上行通过红核-面神经核投射途径传递到两侧面神经，形成对侧的R2′。故瞬目反射主要包括三种成分：(1)R1成分，为单突触连接，为皮肤的感受性反射，反射通路简单明确；(2)R2成分，为同侧面神经核多突触连接，反射通路复杂；(3)R2′成分，为对侧面神经核多突触连接，反射通路复杂。这一通路上的任一环节受损均可引起R2和R2′异常，R1、R2及R2′均延长，可提示三叉神经受损[6-7]。

表1　CEH组患侧、健侧与对照组双侧瞬目反射R1、R2、R2′潜伏期及波幅比较 ±s)

注：与对照组双侧比较，aP<0.05；与CEH组健侧比较，bP<0.05；CEH=颈源性头痛

本研究结果显示，CEH组患侧瞬目反射与健侧、对照组双侧相比，其瞬目反射各成分潜伏期均有延长。由于瞬目反射传导通路中三叉神经传入功能受损可导致损伤同侧瞬目反射各成分潜伏期均延长，故本研究结果提示，CEH患者瞬目反射传入神经即三叉神经功能可能受到损伤。CEH患者疼痛常出现于颈枕部，后扩散至额、颞及眶部，其疼痛剧烈程度往往超过最初起源的颈枕部。三叉神经主司面部感觉，由此可知，CEH患者三叉神经受累，可能出现损伤。瞬目反射由三叉神经第一支传入，瞬目反射表现与患者症状相符合。CEH组患侧与健侧、对照组双侧比较，R1波幅降低，这可能也与三叉神经功能受损有关。

目前CEH的发病机制尚未明确，主要有炎症理论及神经会聚理论。炎性递质释放学说主要指退变的椎间盘可产生多种炎性递质，刺激神经根产生炎性疼痛，并引起颈肌痉挛、缺血、低氧、代谢产物蓄积，进入疼痛-肌肉组织低氧-疼痛的恶性循环。神经会聚理论是指颈部病变引起高位颈神经的痛觉传入“三叉-颈神经核”，从而支配头部神经和高位颈神经在中枢会聚，产生牵涉痛[4]。根据神经会聚理论可推断，颈椎病变可影响下降至高位颈椎的三叉神经脊束核，通过“三叉-颈神经核”可能影响三叉神经功能。本研究中，CEH组健侧与对照组双侧进行比较时，发现R2′潜伏期较对照组延长。结果可解释为，刺激健侧时患侧产生的迟发反应波形波幅降低。由于健侧与对照组双侧相比，各成分的波幅变化并无差异，故考虑CEH组患者患侧面神经功能亦受到影响。Watson等[8]对15例头痛患者的瞬目反射研究显示，患者在接受颈椎治疗后，头痛缓解且R2成分潜伏期及波幅均发生明显变化，提示患者头痛及瞬目反射均与颈椎病变有关。

由于瞬目反射通路中，与形成R2及R2′相关的三叉神经脊束核位于高位颈椎水平，故高位颈椎病变可引起瞬目反射改变。本研究除存在CEH组患侧瞬目反射各成分潜伏期延长的变化之外，刺激患侧时R1波幅发生改变。由于单纯传入神经损伤大多涉及潜伏期的变化，故本研究认为波幅发生变化原因仍须继续讨论，可能不仅为单纯的传入神经功能异常引起。下降至颈C1-4水平形成“三叉-颈神经核”的三叉神经脊束核尾侧核其功能可受到颈部病变产生炎性递质的影响，从而影响瞬目反射，可能为异常波形出现的原因。

本研究结果支持颈椎病变损伤可引起瞬目反射变化。其变化原因可能为颈椎病变影响“三叉-颈神经核”，支持神经会聚理论。目前，对于CEH的瞬目反射变化尚无定论。本研究提示CEH患者瞬目反射各成分潜伏期可延长。CEH患者患侧瞬目反射成分中，R1波幅降低。由于R2及R2′波幅无明显变化，R1波幅降低可能与传入神经有关。Sand等[9]曾对10例CEH患者瞬目反射进行相关研究，发现患侧R1潜伏期缩短，而波幅无明显变化；患侧R2潜伏期无变化，波幅明显降低，单侧CEH患者刺激疼痛侧时波幅更低,偏头痛和紧张性头痛R2 波幅无明显影响，认为可依此对三者进行鉴别，并认为三叉神经核尾侧的神经元兴奋性降低是CEH患者瞬目反射异常的原因。本研究认为，不同研究中CEH患者瞬目反射的各成分变化差异可能由于样本量、测量仪器及操作方法等原因造成，其具体原因仍待确定。CEH患者瞬目反射的变化亦无定论。本研究通过对比单侧CEH患者与对照组瞬目反射变化，发现CEH患者瞬目反射各成分的变化，并支持CEH神经会聚理论，对其病因及发病机制的探讨有很大帮助。

本研究中，CEH组患者颈椎MRI检查结果中C4-5、C5-6病变占所有病变节段的75%。Bogduk[10]认为,由高位颈神经支配的结构发生病变刺激，均可引起CEH。曾有报道显示，C2-6颈椎病变均可引起头痛[11-12]。故CEH的发病机制仍须进一步研究。本研究认为，颈椎病变可造成颈椎骨骼、关节、肌肉筋膜等部位的病变，并不能由单一因素解释。

目前对于CEH诊断及病情评估多依靠患者主观感受评价，缺乏客观指标。本研究提示，CEH患者患侧瞬目反射各成分潜伏期及R1波幅可发生变化，可用于CEH辅助诊断即病情评估。由于本研究采用无创方法测量肌电变化，易受外界光声、患者接受检查时情况、仪器以及测量技术等外界因素干扰，研究结果或将有一定偏差。本研究中CEH病例数偏少，为了将瞬目反射更好地应用于CEH发病机制的研究、临床诊断及病情评估，需扩大样本量进行进一步研究。CEH患者患侧瞬目反射各成分潜伏期可延长。R1 、R2、R2′潜伏期延长，提示CEH患者瞬目反射同时存在三叉神经传入通路功能障碍。患侧R1波幅降低可能由于颈椎病变影响瞬目反射传导通路引起。将瞬目反射应用于颈源性头痛的诊断治疗以及病情评估，有一定价值。

参考文献

[1]Sjaastad O,Fredriksen TA,Pfaffenrath V.Cervicogenic headache:diagnostic criteria[J].Headache,1990，30(11):725-726.

[2]申小年,倪家骧.颈源性头痛的研究进展[J].中国康复医学杂志,2010,25(1):92-95.

[3]Sjaastad O,Saunte C,Hovdahl H,et al."Cervicogenic" headache.An hypothesis[J].Cephalalgia,1983,3(4):249-256.

[4]Biondi DM.Cervicogenic headache:mechanisms,evaluation,and treatment strategies[J].J Am Osteopath Assoc,2000,100(9 Suppl):S7-14.

[5]Szabova A,Rose J,Goldschneider K.A guide to diagnoses,indications,and contraindications for interventions in pediatric chronic pain[J].Int Anesthesiol Clin,2012,50(4):109-119.

[6]黄光，汤晓芙.瞬目反射及其在临床上的应用[J].中华物理医学与康复杂志,2001,23(2):115-116.

[7]Cheng Y,Xu XB,Chen WF,et al.Normal value of blink reflex and its clinical application[J].Journal of Clinical Electroencephalology(China),2000,9(3):138-140.(in Chinese)

程远,徐兴碧,陈维福，等.瞬目反射正常值测定及临床应用价值[J].临床脑电学杂志,2000,9(3):138-140.

[8]Watson DH,Drummond PD.Cervical referral of head pain in migraineurs:effects on the nociceptive blink reflex[J].Headache,2014,54(6):1035-1045.

[9]Sand T,Møll-Nilsen B,Zwart JA.Blink reflex R2 amplitudes in cervicogenic headache,chronic tension-type headache and migraine[J].Cephalalgia,2006,26(10):1186-1191.

[10]Bogduk N.Cervicogenic headache:anatomic basis and pathophysiologic mechanisms[J].Curr Pain Headache Rep,2001,5(4):382-386.

[11]Schellhas KP,Smith MD,Gundry CR,et al.Cervical discogenic pain.Prospective correlation of magnetic resonance imaging and discography in asymptomatic subjects and pain sufferers[J].Spine(Phila Pa 1976),1996,21(3):300-311.

[12]Peterson DI,Austin GM,Dayes LA.Headache associated with discogenic disease of the cervical spine[J].Bull Los Angeles Neurol Soc,1975,40(3):96-100.

(本文编辑：崔沙沙)