腹腔镜下改良子宫骶骨固定术治疗子宫脱垂的近期疗效观察*

伍燕罗岳西刘先平

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院妇产科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的探讨腹腔镜下改良子宫骶骨固定术治疗子宫脱垂的临床疗效，评价其对盆腔器官脱垂治疗的有效性及安全性。 方法回顾性分析2010年10～2014年10月妇科收治36例子宫脱垂行手术治疗患者，其中行改良子宫骶骨固定术19例(观察组)，行常规子宫骶骨固定术17例(对照组)。在术后随访评价患者的主观满意度、平均手术时间和术中平均出血量。 结果观察组平均手术时间87.4min(53.0～97.0min),术中平均失血量88.7ml(50.0～98.0ml),主观治愈率94.7%(18/19)。对照组平均手术时间115.3min(83.0～127.0min),术中平均失血量 150.3ml(115.0～163.0ml)，主观治愈率82.3%(14/17)，两组相比，有显著性差异(P<0.05)。 结论腹腔镜下改良子宫骶骨固定术主、客观治愈率高、并发症少、复发率低，不仅能达到解剖复位，还能显著提高患者术后的生活质量。

【关键词】子宫脱垂； 腹腔镜； 子宫骶骨固定术

【中图分类号】R 711.23

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.11.031

Abstract【】ObjectiveTo assess the effectiveness of laparoscopic improved uterosacral fixation on uterine prolapse. Methods36 patients with uterine prolapse were retrospective analyzed from October 2010 to October 2014.Subjective satisfaction，operation time and intraoperative blood loss after the surgery were evaluated in the postoperative follow-up. ResultsIn laparoscopic improved uterosacral fixation group, the mean time of operation was 87.4 min(53.0 to 97.0 min), the volume of blood loss during operation was 88.7ml (50.0 to 98.0ml), the subjective cure rates was 94.7%(18/19). While in the control group, the mean time of operation was 115.3 min(83.0 to 127.0 min), the volume of blood loss during operation was 150.3ml (115.0 to 163.0ml), the subjective cure rates was 82.3%(14/17)．Compared with each other, there were significant differences. ConclusionLaparoscopic improved uterosacral fixation has higher subjective and objective cure rates, fewer complications and recurrence rate, which not only achieves anatomic reduction, but also significantly improves the quality of life of patients after surgery.

基金项目：四川省卫生厅科研课题(130464)

通讯作者：罗岳西，E-mail:doctorluoyuexi@sohu.com

收稿日期：( 2015-06-12； 编辑： 陈舟贵)

Short-termefficacyoflaparoscopicimproveduterosacralfixationonuterineprolapseWUYan，LUOYuexi，LIUXianping

(Department of Gynecology and Obstetrics, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College,

Nanchong Central Hospital，Nanchong 637000, Sichuan, China)

【Keywords】UterineProlapse;Laparoscopy;UterosacralFixation

盆腔脏器脱垂(Pelvieorganprolapse,POP)是妇女常见的疾病，多见于老年女性[1]。目前手术治疗方法较多，其中子宫骶骨固定术除能在解剖上纠正子宫及阴道穹窿脱垂外，还可保留子宫，预防阴道残端脱垂的发生[2]。由于腹腔镜的放大作用，用于治疗盆底器官脱垂具有创伤小、术后恢复快、视野清楚等优点，但常规子宫骶骨固定术子宫颈端固定于宫骶韧带宫颈附着处，容易发生撕脱而导致复发。本文对2010年以来19例子宫脱垂患者进行腹腔镜下改良子宫骶骨术(Modifiedlzparoscopicsacrlhysteropexy,MLSP),有效避免了宫颈附着处撕脱的发生，取得较好的疗效，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选择2010年10月～2014年10月在本院妇科住院子宫脱垂患者36例，年龄40～67岁，平均52岁，孕次1～7次，平均4.2次，产次1～7次，平均3.8次，绝经后患者20例，36例患者中有20例有腹部手术史(剖宫产手术12例，经腹附件区手术4例，阑尾切除4例)。采用盆腔脏器脱垂定量分期法((Pelvicorganprolapse,quatitationg,POP-Q)进行分期[3]，子宫脱垂Ⅲ度26例，Ⅳ度10例，伴阴道前壁脱垂12例，阴道后壁脱垂6例，阴道前后壁脱垂均为Ⅰ、Ⅱ期。将上述患者随机分为两组，19例患者行腹腔镜下改良子宫骶骨固定术(观察组)，例外17例行完全性腹腔镜下子宫骶骨固定术(对照组)。术前常规检查无手术禁忌，宫颈细胞学检查排除宫颈癌变，有异常子宫出血者术前诊刮排除子宫内膜癌，行肿瘤标志物检测等检查以排除附件恶性病变，所有患者无再生育要求。

病例选择标准：POP-Q分度Ⅲ度及以上，以中盆腔缺陷为主，合并或不合并阴道前后壁膨出及尿失禁的患者。所有患者均经过我院伦理委员会批准，自愿要求手术。

1.2方法

1.2.1术前准备两组患者术前3d均常规用1∶5000高锰酸钾坐浴，碘伏消毒阴道。对已绝经患者阴道局部涂抹雌三醇软膏。对阴道粘膜有溃疡者，待溃疡愈合后再行手术。60岁以上有心肺合并症者术前均行肺功能和心脏超声评价心肺功能。术前晚清洁灌肠。

1.2.2手术方法腹腔镜下改良子宫骶骨固定术(观察组)手术均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石头低臀高位。消毒阴道，暴露宫颈穹窿，于子宫颈阴道部环形注射生理盐水，形成水垫，便于分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙，电刀环形切开阴道穹窿部，上推膀胱及直肠，深达宫颈筋膜层，宽度为2cm,沿后穹窿进入腹腔。将强生公司生产的聚丙烯网片(嘉美诗网片，Mesh)修剪成“T”或“Y”形，各臂宽1.5cm,横臂环绕宫颈，7号丝线缝合3～4针，将网片固定于宫颈上，重建宫颈环。纵臂经宫颈后方送入腹腔。用2～0可吸收线连续缝合阴道穹窿部，，举宫器置人宫颈备用。转腹腔镜下手术。行腹腔镜常规穿刺，形成气腹，并略向左侧，使乙状结肠自然偏向左后方，暴露出骶骨岬右侧，用超声刀自骶骨岬沿右侧输尿管走形的内侧向下至骶韧带内侧方向切开后腹膜，游离骶前和直肠右侧间隙，裸露骶骨岬及下方平台区，暴露直肠外侧的脂肪组织，向下达宫颈处，上举子宫，将宫颈上举达处女膜缘内6～7cm,调整LSP所需网片长度，用2～0不可吸收缝线(粗角针)将“T”或“Y”网片另一端无张力、间断缝合固定于骶骨岬的前纵韧带上，共2～3针。冲洗网片并止血，用1～0薇乔线包埋网片于腹膜后，不要裸露网片。留置腹腔引流管经右下腹穿刺孔引出，合并阴道前后壁脱垂者同时行阴道前后壁修补术。对照组则常规采用全腹腔镜下骶骨固定术[4]，记录手术时间、出血量、术中并发症。

1.2.3手术后处理两组患者术后导尿1～3d，适当应用抗生素，4～6周内避免重体力劳动，绝经后患者术后第3天开始局部使用雌三醇软膏。观察排尿情况，测量残余尿。

1.2.4评价指标患者主观满意度、平均手术时间、术中平均出血量。子宫骶骨岬固定术的疗效评价分为主观治愈和客观治愈。术后1、3、6、12、18个月定期随访，阴道检查及POP-Q测量行客观评估，术后3～18月盆底功能问卷PFIQ-7评估盆腔不适，膀胱及直肠症状改善情况，分值越高，对生活质量影响越高。

2结果

2.1围手术期36例患者均顺利完成手术，无1例中转开腹。观察组平均手术时间、术中平均失血量、术后平均住院时间、患者主观满意度与对照组比较有显著性差异(P<0.05)，见表1。

表1　两组主要观察指标对比

注：与对照相比，①P<0.05

2.2手术并发症围手术期并发症，观察组有术后发热1例、便秘1例、暂时尿潴留2例。对照组有术后发热2例、便秘2例、暂时尿潴留3例、不全性肠梗阻2例。

2.3手术疗效观察组患者出院前行阴道检查，子宫和阴道穹窿均上提到距处女膜缘6～7cm的理想水平。术后1、3、6、12、18个月定期门诊随访，平均随访12个月。未发现子宫脱垂病例，有2例出现阴道前壁脱垂，POP-Q分度为Ⅱ和Ⅲ度，Ⅲ度进行了再次手术。其中主观治愈率94.7%(18/19)，客观治愈率为100%(19/19)，性生活满意率为96.1%(18/19)，见表2。

3讨论

子宫盆腔正常位置的维持和固定主要来源于子宫周围的支持结构，主韧带和宫骶韧带的复合体为主要支持结构，其次是膀胱宫颈筋膜及直肠筋膜，以及外周软组织[5]。子宫脱垂和阴道穹窿脱垂是妇科常见病，其发生与年龄、妊娠及阴道分娩，腹内压增加疾病，雌激素水平低下等因素相关。传统的手术方式为阴式子宫全切除加阴道前后壁修补术，术后复发率高[6]，阴道变短、变窄，严重影响患者的生活质量。近年来随着盆底整体理论吊床学说及盆底阴道支持机构3个水平理论的提出[7]，盆底修补和重建手术有了质的飞跃，一些新的手术方式如子宫/阴道骶骨固定术、全盆底重建术(prolifit)等已得到广泛应用，但是大面积网片植入相关的并发症一直困扰该术式的临床应用，美国食品与药品管理局(FDA)曾2次提出警示，2012年prolifit网片系统宣布退市，重度POP的治疗面临新选择[8]。此时，子宫骶骨固定术因能有效的治疗子宫脱垂并能保留子宫，术后性生活质量高而成为治疗子宫脱垂金标准术式之一。

表2　观察组19例患者术前和术后12个月的 POP- Q分度结果

3.1腹腔镜下行子宫骶骨岬固定术(LSP)治疗子宫脱垂的可行性和有效性。对于POP疾病有一定认识的、年轻的、处于性活跃期的患者需求高质量的治疗方法。HSP具有手术成功率高、术后复发率低、补片的侵蚀率低，对性生活质量影响小等优点，还具有手术创伤小、恢复快、术后疼痛少等优点，因而是治疗子宫脱垂的理想手术方式。HSP选择的悬吊附着点是骶岬处的骶前纵韧带，该韧带位置固定，有一定刚度及强度，是理想的悬吊附着点。但是骶前区解剖复杂。张晓薇等研究认为[9]，S1椎体盆腔面无血管区域最大，相对安全区域上界为骶岬下1.0cm,下界为骶岬下方4.0cm,宽度为1.5cm的(3×1.5cm)矩形区域，而且骶前纵韧带在S1处厚度最厚、强度及刚度最大，因而S1的前纵韧带为MLSP的最佳缝合固定部位。LSP术野暴露清晰，止血容易彻底，手术容易同时修复盆底其他缺陷。本研究19例患者均在腹腔镜下和阴式手术下完成，无一例术中大出血和邻近器官损伤，主观治愈率为94.7%，客观治愈率为100%，性生活满意率为96.1%。因而对子宫脱垂的患者，采用腹腔镜下子宫骶骨固定术是一种安全有效的理想术式。

3.2腹腔镜下改良的子宫骶骨固定术的优点。经阴道将网片缝扎于子宫颈上，包绕宫颈，重建宫颈环，加强盆底支持，大大减少了患者腹腔镜下操作时间，缝合相对容易。由于传统的腹腔镜下子宫骶骨固定术是聚丙烯网片的一端缝合于宫后壁低韧带附着处，一端缝合骶骨前纵韧带上，且全在腹腔镜下缝合，这样对术者缝合技术要求高，镜下操作时间长，缝合深度不够，附着面小，固定困难，容易发生撕裂，固定的网片从宫颈脱落，导致术后复发[10]。由于镜下操作时间长，术中长时间的头低臀高位，尤其是心、肺功能不良的年老患者，术中、术后并发症大大增加，安全性降低，对此我们进行了改良。首先，固定牢固；其次，网片包绕宫颈后固定于骶骨，不会发生撕脱，术后复发低。朱兰等[11]认为腹腔镜下盆底重建术术野清晰，区域解剖精确，术后复发低，膀胱、直肠功能、性功能恢复佳。但对患者要求高，且高龄患者是腹腔镜手术的相对禁忌。本研究中术后无一例发生子宫脱垂复发，术后随访POP-Q分度为0度。

在本次研究中，观察组接受了腹腔镜下改良子宫骶骨固定术治疗的患者其平均手术时间、术中平均出血量及患者的主观治愈率等方面与对照组采用的手术方式相比，具有一定的优势，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。

3.3适应症选择及禁忌症①盆腔器官脱垂POP-Q分度Ⅲ度及以上，以中盆腔缺陷为主，合并或不合并阴道前后壁脱垂、压力性尿失禁；②年轻、性生活活跃，要求保留子宫患者；③由于对传统手术的改良，手术时间短、操作容易，对术前合并心肺功能不良、超重的老年患者，并不是手术的绝对禁忌。经适当处理后，均能耐受手术。

3.4手术并发症的预防及处理LSP常见手术并发症有网片暴露，侵蚀，术中骶前血管破裂出血，肠道、泌尿道损伤[12]。由于本手术中网片用量少，且严密包埋于宫颈周围及后腹膜中，故发生网片暴露侵蚀的机会大大减少。文献报道，网片挛缩、暴露和侵蚀等的发生率为2.7%(0～9%)[13～15]本组患者未发生一例网片侵蚀暴露。骶前血管损伤导致出血时术中常见并发症，此区域血管丰富，交通支多，变异大，缝合位置稍不慎，容易损伤血管导致出血。术中选择(3×1.5cm)区域缝合较为安全，一旦出血，双极电凝止血即可效果满意。直视下切开后腹膜，要尽量远离输尿

管分离直肠侧间隙时尽量在直肠右侧间隙的黄色脂肪外侧分离，充分保护输尿管和肠管[16]。本研究组报道19例中无一例发生输尿管、直肠、骶前静脉血管损伤等。综上所述，改良的腹腔镜下子宫骶骨固定术，短期疗效满意，但由于病例数较少，随访时间短，长期疗效和远期并发症有待进一步观察。

4结论

子宫脱垂患者采用腹腔镜下改良子宫骶骨固定术疗效好、复发率低、并发症少、手术时间短、术中出血量少，可在临床推广应用。

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