冠心病患者空腹血糖对负荷后血糖的影响*

周雨霏王勇陈晓平

(四川大学华西医院心血管内科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探讨口服糖耐量试验(OGTT)的空腹血糖值(FPG<7.0mmol/L)对其患Ⅱ型糖尿病的影响。方法选择93例冠心病患者(FPG<7.0mmol/L)进行横断面研究。每个患者进行空腹血糖、血脂等常规生化检查，同时进行OGTT检查。通过Logistic 回归分析与Ⅱ型糖尿病相关的每个因素，并使用受试者曲线(ROC)评价空腹血糖值对其患Ⅱ型糖尿病的影响。结果通过OGTT检查，93例冠心病患者中有19例(20.4%)新诊断为Ⅱ型糖尿病，43例(46.2%)诊断为糖耐量异常。收缩压和空腹血糖发现与新诊断Ⅱ型糖尿病有关，并且FPG≥5.4 mmol/L可能成为其患Ⅱ型糖尿病的影响指标之一(受试者曲线下面积=0.815 95%CI 0.696-0.933,P<0.001)。结论空腹血糖(FPG)<7.0mmol/L的冠心病患者普遍存在负荷后血糖异常，尤其是空腹血糖值>5.4mmol/L的这部分人群应该进行OGTT检查以明确诊断。

【关键词】糖尿病； 冠心病； 口服糖耐量试验； 空腹血糖

【中图分类号】R 54; R 58

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.008

Abstract【】ObjectiveTo investigate the oral glucose tolerance test (OGTT) and fasting glucose (FPG<7.0mmol/L) effect on the patients with type 2 diabetes.Methods93 patients with coronary heart disease (FPG<7.0mmol/L) studied with cross-section. Each patient underwent a fasting blood glucose, blood lipid and other conventional biochemical tests, and OGTT inspection. By Logistic regression analysis of each factor was associated with type 2 diabetes, and used the subjects curve (ROC) to evaluate the effect of fasting blood glucose values on type 2 diabetes. Results19 patients were newly diagnosed with T2DM, and 43 were identified with impaired glucose tolerance by OGTT. Systolic blood pressure and FBG were associated with newly diagnosed T2DM and FBG≥5.4 mmol/L, which could be used as a predictor of T2DM (the area under ROC curve was 0.815 95%CI 0.696-0.933,P<0.001). ConclusionAbnormal post-load glucose is of high prevalence in Chinese CHD patients without known diabetes. OGTT should be performed to them to screen for T2DM, especially to those with FBG≥5.4 mmol/L.

基金项目：国家自然科学基金(81370374)；四川省科技支撑项目(2012SZ0131)

收稿日期：( 2015-03-09； 编辑： 母存培)

Effect of blood glucose in patients with coronary heart disease after fasting for glycemic load ZHOU Yufei，WANG Yong，CHEN Xiaoping

(DepartmentofVasculocardiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Key words】Diabetes mellitus; Coronary heart disease; Oral glucose tolerance test; Fasting blood glucose

我国心血管疾病死亡中冠心病引起的死亡占第二位[1]。在未来20年里，冠心病的患病率将增加50%[2]。目前全球大约2350万冠状动脉疾病患者同时诊断出患有Ⅱ型糖尿病[3],但也有一部分未能确诊。考虑到冠心病合并Ⅱ型糖尿病会加重冠状动脉粥样硬化程度[4]，同时增加心血管事件的发生率和死亡率。口服葡萄糖耐量试验是诊断Ⅱ型糖尿病的金标准，同时指南[5]推荐口服葡萄糖耐量试验(OGTT)用于未诊断Ⅱ型糖尿病的冠心病患者。但是，因为OGTT试验较为耗时和不便，临床上很难对每个冠心病患者进行餐后血糖筛查[6]。因此寻找一个简单、方便和高效的方法在冠心病患者中筛选出疑似Ⅱ型糖尿病患者再进行OGTT以明确诊断是十分必要的。本研究拟明确是否有一个空腹血糖值切点，并通过它能筛选出冠心病患者中疑似合并Ⅱ型糖尿病的患者。

1资料与方法

1.1研究对象选择2012年1月～2013年1月在华西医院心血管内科住院且空腹血糖值<7.0mmol/L的冠心病(CHD)患者。经过至少10小时的夜间禁食后接受标准75克葡萄糖口服葡萄糖耐量试验(OGTT)， 分别在0小时和2小时进行静脉采血。所有的研究对象在进行OGTT前完成包括血糖和血脂的血液生化检查，测量身高、体重和腰围和评估既往病史。为了避免应激和其他情况影响血糖水平。排除标准：①被诊断出患有糖尿病或正在服用降糖药物。②最近3个月发生不稳定心绞痛或心肌梗死。③患有严重的肝脏、肾脏疾病。④严重的心力衰竭。⑤受试者拒绝进行OGTT。本研究经四川大学华西医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意。

1.2方法冠心病是指稳定心绞痛,不稳定心绞痛和心肌梗塞。Ⅱ型糖尿病定义如下:空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)负荷后2 h 血糖≥11.1mmol/L,或正在使用降糖药物。糖耐量异常定义为负荷后2h血糖在7.8mmol/L 到11.0mmol/L之间。吸烟是指为每日吸烟。在本研究中餐后0小时血糖代表空腹血糖。受试者工作曲线(ROC)用于评价空腹血糖值可能成为其患Ⅱ型糖尿病的影响指标之一。

1.3统计学分析全部分析采用SPSS 13.0统计软件完成。数据中普通变量用均数±标准差表示， 斜变量用中位数联合四分位数间距表示。分别用独立t检验和非参数的曼-惠特尼检验对正态分布，偏态分布进行组间比较。Pearsonχ2test用于组间比较。Logistic regression用于评价各因素与Ⅱ型糖尿病的关系。差异被量化为曲线下面积(AUC)。根据之前的文献[7]，曲线下面积(AUC)=0.5代表无差异，AUC 在0.7～0.8表示可能存在差异，AUC在0.8～0.9表示有明显差异，如果>0.9表示有显著差异。P<0.05表示具有统计学意义。

2结果

2.1研究人群的基线特点共有123例空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者符合入选标准，其中有13例患者已诊断为糖尿病，17例患者拒绝进行0GTT检查，因此最后该研究对93名患者进行了分析(见表1)，其中有19例(20.4%)受试者被新诊断为Ⅱ型糖尿病，43例(46.2%)受试者被检出糖耐量异常。年龄分布在(66.1±7.0)岁。空腹血糖范围在(3.89～6.99) mmol/L,餐后血糖范围4.10～17.53mmol/L(见表2)。对比无糖尿病组，糖尿病组表现出较低收缩压、较高空腹血浆血糖和负荷后血糖，且两组间的差别具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1　研究人群基本特征

表2　非糖尿病组和糖尿病组间的差异

注：TC.总胆固醇；TG.甘油三酯；HDL-C.高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C.低密度脂蛋白胆固醇；PBG.血浆血糖；2h-PLG.餐后2小时血糖。

2.2Ⅱ型糖尿病与各危险因素的关系将各个危险因素分别进行logistic回归分析，结果得出仅收缩压(OR=0.967, 95%CI [0.935-1.000],P=0.048) 和空腹血糖 (OR=8.204, 95%CI [2.565-26.621],P<0.001)与Ⅱ型糖尿病有关(见表3)。在调整年龄、性别、收缩压后，空腹血糖同样表现出与Ⅱ型糖尿病独立相关(OR=10.503, 95%CI [2.830-38.978],P<0.001)。

2.3应用空腹血糖值预测Ⅱ型糖尿病和OGTT诊断异常负荷后血糖受试者中有19(20.4%)例被新诊断为Ⅱ型糖尿病，43(46.2%)例被诊断为糖耐量异常。受试者工作曲线(ROC)用于评价空腹血糖值对Ⅱ型糖尿病预测能力。空腹血糖的ROC曲线下面积(AUC)表示有明显差异=0.815 (95%CI 0.696-0.933,P<0.001)，为寻求影响预测冠心病患者Ⅱ型糖尿病的空腹血糖的临界值，在ROC曲线中找出坐标点作为相应的敏感性和特异性，结果显示5.4mmol/L这一临界值具有很高的敏感性和特异性。同时空腹血糖也可用于预测负荷后血糖(PLG)的异常(AUC=0.654, 95% CI 0.535-0.773,P=0.016)。

表3　在单因素逻辑回归模型中Ⅱ型糖尿病多个危险因素比值比

为研究FBG>5.4mmol/L 与FBG<5.4mmol/L的相对危险度，将FBG>5.4mmol/L的为高空腹血糖病例与FBG<5.4mmol/L的作对照组。Pearsonχ2试验表明高空腹血糖病例诊断患有Ⅱ型糖尿病的比值比是对照病例的19倍(OR=19.333，95% CI=5.004-74.698，P<0.001，高空腹血糖病例诊断为糖耐量异常的比值比是对照组病例的3倍(OR=3.009，95% CI=1.081-8.378，P=0.038)，见图1表4。

图1空腹血浆血糖预测Ⅱ型糖尿病能力的受试者工作曲线(ROC Curve)

Figure 1The ROC curve to show the predictive ability of FBG for T2DM

3讨论

据相关资料显示，这是首次在中国冠心病患者中研究空腹血糖临界值，以便于进行OGTT筛查。我们将多个糖尿病危险因素分别进行logistic回归分析，在调整年龄、性别、收缩压后，空腹血糖同样表现出与Ⅱ型糖尿病独立相关(表3)。我们的结论支持在空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者中，尤其是那些FBG≥5.4mmol/L应该加强进行OGTT筛查这一观点。我们研究发现在中国未诊断糖尿病的冠心病患者中多数存在糖尿病(20.4%)，负荷后血糖异常(66.7%)。这一结论与Kempf K’s研究(分别为17.9%和68.6%)[8]和中国心脏调查(分别为26.9%和64.2%)[9]结果相似。通过OGTT筛选后这些比例显著高于中国总人口报告(分别为9.7%和25.2%)[10]。事实上，之前的很多研究[4,18,19]已经证明糖尿病与冠状动脉粥样硬化的严重性和进展有关。一些大规模的干预试验，也曾报道餐后血糖异常与心血管疾病风险[11]甚至心血管疾病预后[12]存在线性相关。更重要的是，多重危险因素干预试验(MRFIT)[13]表明，合并糖尿病患者的心血管疾病死亡率是非合并糖尿病者的3-4倍。因此糖尿病患者应该严格控制血糖，并接受强有力的干预措施以减少发生心血管疾病风险。但在未进行OGTT筛查的患者中有20.4%被漏诊，这部分人将得不到相应治疗。

表4　通过空腹血浆血糖预测Ⅱ型糖尿病和餐后血糖异常的准确性

注：AUC.受试者工作曲线下面积。

我们研究还发现，在FPG<7.0mmol/L的冠心病患者中，如果FPG ≥5.4mmol/L则表明很有可能通过OGTT诊断为Ⅱ型糖尿病，其敏感性和特异性分别为0.842和0.784。另一个在中国研究的稳定心脏病人口[14]中提到，FBG≥5.6mmol/L时可能能作为预测糖尿病的指标。AUC=0.690，敏感性为46.8%，特异性为83.3%。然而，该研究针对的是心血管疾病患者，并非单纯的冠心病患者，因此得出的临界值用于冠心病患者评估其对糖尿病的影响时并不准确。虽然指南推荐每位心血管疾病患者应该接受OGTT检查，但是在欧洲有研究报告指出，仅有56%的患者最后进行了OGTT检查[15]。 为了减少进行OGTT次数，Kempf K等人[16]发现将空腹血糖和年龄结合预测Ⅱ型糖尿病是可行的，他们宣称，55岁以上的冠心病患者如果FBG≥5mmol/L则可怀疑可能患有Ⅱ型糖尿病。通过上述发现OGTT检查率可降低55.5%。另一项研究[17]也得出FBG≥5.6mmol/L，用于预测急性冠状动脉综合征患者是否合并Ⅱ型糖尿病。考虑到不同种族、地区之间的血糖水平不同，对于中国地区冠心病患者人群，我们的研究结果可能更为适用。

4结论

空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者普遍存在负荷后血糖异常，尤其是空腹血糖值大于5.4mmol/L的人群应该及时进行OGTT检查以明确诊断，从而减少冠心病患者漏诊的现象。

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