慢病管理团队主导的高血压控制效果评价*

李黎申晓芬王浩宇刘海燕谢国惠钟文兰韦小兰

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院心内科, 四川 南充 637000)

【摘要】目的评价慢病管理团队主导的高血压管理对患者血压控制状况、疾病相关花费及生活质量的影响。方法采用随机对照研究，共纳入高血压患者538名。其中由慢病管理团队管理的高血压患者为266例(团管组)，平均年龄为62.8岁；常规门诊专科医师管理的患者为272例(常管组)，平均年龄为64.5岁。团管组干预内容包括与患者互动式沟通完成治疗及生活方式调整方案的商讨和确立，定期随访血压控制的状况及对依从性障碍问题的解决。常管组干预的内容包括患者治疗方案制定、健康教育及治疗过程中的血压控制水平的计划性随访。结果随访结束时，团管组患者血压控制率达92.9%，而常管组则为75%(P<0.001)；团管组收缩压和舒张压的改善程度均大于常管组(分别为P=0.006及0.008)、更少的疾病相关经济花费分别为[(61.4±30.6)元及(75.4±39.1)元,P<0.006]和更好的慢病管理服务体验及更高的生活质量。结论慢病团队主导的慢病管理模式，通过提供更加个体化的治疗方案，可有效地改善高血压患者的血压控制状况、减少疾病相关的经济费用和改善患者的生活质量。

【关键词】慢病管理团队; 专科护士; 高血压; 血压控制率; 生活质量

【中图分类号】R 544.1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.024

Abstract【】ObjectiveTo assess blood pressure (BP) control status, disease-related economic costs as well as quality of life of patients with hypertension managed by Chronic disease management team vs routine clinic Interview. Methods538 patients were randomly assigned to chronic disease management team-Led group (n=266, mean age 62.8 years) or routine clinic Interview group (n=272, mean age 64.5 years). Interventions of the chronic disease management team-led included discussion and development therapeutic and lifestyle modification plan by interaction with patients, regular follow-up for blood pressure control and problem solving to address barriers to adherence. Measures of routine clinic interview group included development of treatment, healthy Education and planned follow-up for blood pressure control status.ResultsCompared with routine clinic interview group, patients in the Chronic disease management team-led group had more satisfactory blood pressure control rate(92.9%&75%，P<0.001) and blood pressure level and, less disease-related economic costs (RMB￥61.4±30.6&75.4±39.1,P<0.006)and better delivered chronic disease care services as well as quality of life. ConclusionsInterventions delivered by Chronic disease management team using individualized treatment regimens can be an effective approach to improve blood pressure control in hypertensive patients, reduce disease related economic costs and improve the quality of life of patients.

基金项目：四川省卫生厅科研课题(100335)；四川省南充市科技基金项目(2010SF18)

通讯作者：王浩宇，《西部医学》编委，E-mail:361536712@qq.com

收稿日期：( 2014-10-10； 编辑： 陈舟贵)

Evaluation of chronic disease management team-led hypertension managementLI Li,SHEN Xiaofen,WANG Haoyu,etal

(NanchongCentralHospital,Nanchong637000，Sichuan,China)

【Key words】Chronic disease management team; Specialist nurse; hypertension; Blood pressure control rate; Quality of life

相关研究统计提示，慢性疾病的发病率和死亡率在全球范围内居首位。2008年全球有3600万人死于非传染性疾病，占总死亡人数的63%。慢性疾病的临床治疗效果不理想，且会对患者长期的生活质量产生明显的影响。我院心血管内科根据医院及科室的实际情况，借鉴了当前先进的慢病管理模式，创建了新颖的慢病护理服务输送体系。通过该模式的试点运行，对高血压患者的慢性病管理研究工作获得了一些有益的经验，现报告如下。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：采用随机对照研究法共纳入2011年8月～2012年12月在南充市中心医院心内科就诊的538名新诊断的高血压患者(具备药物治疗指征)。高血压的诊断标准和诊断性评估依据中国高血压防治指南(2010年修订版)，患者在不同时间测量三次诊室血压(取其平均值，均收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg)或采用动态血压(24小时≥130/80mmHg,白天≥135/85mmHg,夜间≥120/70mmHg)，并进行其它心血管危险因素，判断高血压的原因，明确有无继发性高血压及寻找靶器官损害以及相关临床情况。患者开始药物治疗是基于血压升高水平和合并的危险因素及靶器管损害决定的危险因素级别综合判定。排除标准：①有严重心功能不全者(NYHA分级IV级)者。②有严重肝肾功能不全者。③伴恶性肿瘤患者。④不愿遵从降压治疗方案者。⑤有严重认知功能障碍者。⑥继发性高血压患者

1.2实施方法整个研究期限为18个月。对符合标准的纳入患者采用随机形式分为两组，由常规门诊专科医师主导的高血压管理组272例(常管组)和慢病管理团队主导的高血压管理组266例(团管组)。所有患者在开始接受研究时进行人口学基础信息登记和疾病严重度，血压水平和健康调查评估。

1.2.1在常管组中，患者治疗方案制定、健康教育及治疗过程中的血压控制水平随访计划由专科医师自行决策及实施。

1.2.2在团管组中，由多学科慢病管理团队依据指南对患者的血压水平及心血管危险因素及相关并存疾病提出综合的治疗方案，之后充分与患者就治疗方案进行交流，再基于患者自身的实际情况及偏好和建议，对治疗方案进行适当的完善后，由专科护士负责向患者进行具体治疗方案、生活方式调节和健康教育的宣教，并对血压控制状况，生活质量的动态随访与主动干预。团管组按方案由专科护士每周与随访患者取得电话或面对面交流，进行常规的血压监测和生活方式调整情况的掌握，并记录用药感受；同时收集患者关于治疗中的疑问，及时送报管理团队，经集体会商后形成解答意见向患者反馈，同时充分解决患者在治疗过程中可能导致药物治疗和生活方式调整中断的问题。向患者提醒其心血管危险因素的定期监测(血糖、血脂及体重)。

1.2.3本研究的样本量是经早期的预试验的数据，通过NCSS PASS (2008 v8.0.10)计算出要检测两管理组患者接受降压治疗后血压水平的显著性变化差异至少需要210例样本(每组205例)以保证80%的效能条件下达到显著性水平为0.05。使用广义线性混合模型建立多层统计模型，对协变更(年龄、性别、婚姻状态、收入水平、医保类型和疾病严重程度)进行控制后比较不同管理模式对血压、PACIC及生活质量的影响。

1.2.4观察指标及效果评价对两组患者分别于第1、3、6、12、18个月慢性病患者估评调查(PACIC)、健康调查简表(SF-36)和动态随访疾病相关经济花费。患者血压控制目标依据中国高血压防治指南(2010年修订版)，一般高血压患者，应将血压(收缩压/舒张压)降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg。

1.3统计学分析本研究数据分析采用IBM SPSS Statistics完成。定性变量使用χ2检验，定量变量使用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者在年龄、性别、婚姻状态及疾病严重程度上未显示出统计学差异；两组基线血压、慢性病护理患者评价(PACIC)和健康调查简表评分也无明显差异(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者血压控制比较常管组患者随访间隔期为(30±24)天，而团管组患者随访(到院或电话随访)间隔为(9±4)天(P<0.001)。在18个月的随访期间内，两组患者除第一个月血压的控制率未显示出差异，其余阶段中团管组患者的血压控制率明显高于常管组(见表2)。随访结束后团管组患者血压控制率达92.9%，而常管组为75%(P<0.001)。

2.3慢病患者观察指标评价18月后团管组评分增加(2.8±1.2)，而常管组增加值为(0.2±0.8)，P<0.001。健康调查简表评分，18月后两组SF-36评分均有增加，但团管组评分的增加明显好于常管组(P=0.02)，见表3。

2.4两组患者每月平均费用团管组患者月均费用呈下降趋势，而常管组月均费用波动较大且呈现出一定程度的增加，3月后两组患者的平均治疗费用差异明显，见表4。

3讨论

在慢病管理模式框架中，协同和跨学科的方法是普遍采用的基本形式。高级执业护士参与了与由专科医生和社区初级保健医生组成的多学科团队提高了对慢性病患者管理的服务效能[1]。执业护士(NPS)在慢性疾病护理服务流程再造中之所以能扮演重要的角色，是因为他们能通过自身具备的能力来解决慢性疾病的多维属性。针对慢性疾病的成功干预措施包括多种方式来解决慢性病患者的心理社会、生活方式问题及身体疾病[2]。执业护士在慢性疾病护理过程中虽然仍与与医生保持着密切的合作关系，但也为慢性病患者提供了一个更深广的临床关怀层面。研究表明，通过执业护士有针对性、系统性的疾病知识管理对控制心血管危险因素是非常重要的手段[3,4]。

表1　两组患者基线资料比较[ n(×10 -2)]

表2　随访期两组患者血压达标比较[ n(×10 -2)]

注：血压达标为收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg

表3随访18个月后两组患者主要观察指标的变化比较

Table 3Change in main observation indexes followed-up for 18 months

项目团管组常管组P血压下降值(mmHg) 收缩压10.0±20.46.2±15.10.006 舒张压7.4±14.33.1±99.80.008PACIC评分 基线1.7±0.81.6±0.9<0.001 18月后2.8±1.20.2±0.8健康调查简表评分488.4±210.5435.0±225.80.02

表4两组患者随访期平均费用比较(元)

Table 4The average monthly disease related costs during the follow-up period

治疗随访时间团管组常管组P1月64.5±28.967.7±34.20.063月62.7±25.659.9±29.80.046月60.8±30.888.5±31.40.0212月61.4±28.179.5±37.80.00518月57.6±30.481.4±40.80.01平均61.4±30.675.4±39.10.006

本项研究表明，慢病团队管理模式中原发性高血压患者的血压控制率与控制水平取得了显着的改善。本文的主要结论与其他类似的慢病管理研究的情况接近。一项系统评价显示[5]，经采用多学科团队决策、专科护士随访及管理的模式，伴有糖尿病的高血压患者血压下降水平更显著(权重后收缩压平均差异为5.8 mm Hg(2.0～9.6；95%CI)，舒张压平均差异4.2 mm Hg(7.6～0.7；95%CI))。在另一篇系统评价中[6]，常规的高血压管理模式使患者收缩压下降了4.5 mmHg，团队模式下专科护士着重参与的慢病管理使收缩压平均下降了6.2 mmHg；同时，患者的糖化血红蛋白，总胆固醇和LDL-胆固醇的改善也更为显著。另外一项由1316名患者参与的随机对照研究显示，6个月后，团队管理与常规门诊医生管理相比，高血压患者的健康况没有差异[7]；而对于伴有哮喘和糖尿病的高血压患者，随访过程中团队管理患者却体现出了更低的舒张压。在丹麦的一项研究中[8]，130名高血压患者在最初接受医师的诊断后交由执业护士随访管理，4年后血压的达标率为95%，这与我们的研究中团队管理组血压控制率接近。

本研究另外一个发现是团队决策下护士随访管理模式具有更高的费-效比。在团管组，疾病相关的花费相对稳定且在逐渐下降的趋势，而可能是由于积极的治疗参与，规范的血压控制，细致地健康教育，有效的生活方式调节，及时的依从性强化使得血压控制稳定而避免了降压方案的波动，减少了疾病的相关花费。其他众多的护士主导的慢性病管理研究中，也看到了类似的费-效比优势[9～11]。

本研究的局制性包括：①纳入样本只能反映出少部分区域内高血压人群，样本的代表性还不够。②常规门诊医师管理模式中医师的医疗行为未完全标准化，但这也反映出当前中国普遍存在的门诊管理模式的现状。③由于客观条件限制，部分医师既参与了多学科慢病管理团体，又参与了门诊管理组，这对独立考查两种管理模式的效应带来了一定的干扰。

4结论

本文结果显示，以多学科慢病管理团队决策为基础，专科护士为主要随访及管理执行者的模式，对高血压患者提供更加个体化的治疗方案和人性化的健康管理服务，可有效地提高高血压患者的血压控制水平和总体的血压控制率，为高血压患者综合防范心血管危险因素、改善患者的生活质量、减少疾病相关费用都具有重要的临床意义。

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