张贻超，吴华平，陈胜君，汪 飚

达州市中心医院胃肠外科，四川 达州635000

上消化道间质瘤(upper gastrointestinal stromal tumor，GIST)虽不是临床上常见的肿瘤，却是消化道多发的间叶组织源性肿瘤，其起源于向Cajal 间质细胞分化的幼稚间充质细胞，是具有潜在恶性的肿瘤之一［1-4］。本文收集达州市中心医院2008 年1 月-2013年8 月经超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)诊断为GIST 的患者的临床资料，对比分析其内镜、超声内镜特点，探讨GIST 侵袭危险性的相关因素，以期为临床评估GIST 的侵袭风险及治疗方案的制定提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008 年1 月-2013 年8 月经达州市中心医院超声内镜及术后病理明确诊断为GIST的患者50 例，男28 例，女22 例，年龄43 ～75 岁，平均年龄(52.7 ±4.8)岁，患者的临床表现主要为腹部隐痛不适或腹部胀痛和消化道出血症状，病程3 个月～2年，平均(13 ±1.2)个月，肿瘤发生于胃46 例，发生于十二指肠4 例;伴有糖尿病11 例，慢性阻塞性肺病13例，高血压8 例。

1.2 胃镜、超声胃镜检查及病理标本检查 胃镜和超声胃镜检查由2 位医师进行，并记录肿瘤的部位、大小、形态、边缘、回声及有无溃疡及出血等特征;手术切除的肿块均经2 位外科医师分别测量，取所得肿块最大径线的均值，再经病理科医师复测后记录。

1.3 观察指标 所有患者均行胃镜和超声胃镜检查，记录肿瘤的部位、大小、形态、边界、回声及有无溃疡及出血;术后记录肿瘤标本的实际大小、形态、边界、有无溃疡及出血，比较分析胃镜、超声胃镜及术后肿瘤的特征，并对病理组织进行有丝分裂计数和免疫组化染色，主要包括CD117、CD34、波形蛋白(vimentin)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、结蛋白(desmin)、S-100。

1.4 分组标准 参照美国国立卫生研究院(NIH)的分类原则进行［5］:(1)极低侵袭风险组:肿瘤直径≤2 cm，核分裂象＜5/50 HPF;(2)低侵袭风险组:2 cm＜肿瘤直径≤5 cm，核分裂象＜5/50 HPF;(3)中侵袭风险组:肿瘤直径＜5 cm，5/50 HPF ＜核分裂象＜10/50 HPF 或5 cm ＜肿瘤直径≤10 cm、核分裂象＜5/50 HPF;(4)高侵袭风险组:肿瘤直径＞10 cm，任何核分裂象或核分裂象＞10/50 HPF。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0 进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料用±s表示，组间比较采用t 检验;采用二元Logistic 回归分析探讨GIST 侵袭发生的相关危险因素，采用95% CI 表示危险程度。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃镜和超声胃镜检查结果 肿瘤位于胃部46例，十二指肠4 例;肿瘤直径≤2 cm 3 例，2 cm ＜肿瘤直径≤5 cm 17 例，5 cm ＜肿瘤直径≤10 cm 25 例，肿瘤直径＞10 cm 5 例;形态规则19 例，形态不规则31例;边界清晰18 例，边界不清晰32 例;表面光滑16例，表面不光滑伴溃疡或出血34 例;回声均匀19 例，回声不均匀31 例。肿瘤发生于固有肌层15 例，黏膜肌层13 例，黏膜下层22 例(见表1)。

2.2 病理标本检查结果 50 例患者中，极低风险3例，低风险17 例，中风险25 例，高风险5 例。病理标本检查所见肿瘤的大小、形态、边界、回声均匀度、有无溃疡及出血特征与胃镜、超声胃镜检查比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。胃镜、超声胃镜检查所见肿瘤的大小、形态、边界、回声均匀度、有无溃疡及出血特征在不同危险分级间比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

2.3 免疫组化结果 50 例肿瘤组织标本中，CD117和CD34 阳性表达率分别在极低侵袭风险组、低侵袭风险组、中侵袭风险组、高侵袭风险组间比较，差异有统计学意义(P ＜0. 05)，而标记物vimentin、SMA、desmin 及S-100 在各组间的表达差异无统计学意义(P ＞0.05，见表3)。

表1 胃镜和超声胃镜检查与术后病理标本检查结果比较Tab 1 Comparison of results among endoscopy，endoscopic ultrasound examination and postoperative pathologic specimen examination

表2 GIST 在不同危险分级下的胃镜和超声胃镜检查表现比较Tab 2 Comparison of performance of GIST in different risk classifications between endoscopy and endoscopic ultrasound examinations

表3 GIST 不同危险分级下的免疫标记物的表达比较Tab 3 Comparison of expression of immune markers of GIST in different risk classifications

2.4 影响GIST 侵袭发生危险因素的Logistic 回归分析 以GIST 侵袭发生风险大小为因变量，以CD117、CD34、直径、形态、边界、表面及回声为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果表明，CD117 及CD34 阳性表达、直径≥5 cm、形态不规则、边界不清晰、表面粗糙伴溃疡或出血及回声不均匀是GIST 侵袭发生的危险因素(见表4)。

表4 影响GIST 侵袭发生危险因素的Logistic 回归分析结果Tab 4 Logistic regression analysis of risk factors affecting the invasion of GIST

3 讨论

GIST 是一种有恶性潜能的肿瘤，临床上有时很难判断其良恶性，用侵袭性的高低来评价GIST 的生物学行为比较恰当［6-7］。NIH 根据肿瘤直径大小及核分裂象将GIST 分为极低侵袭风险、低侵袭风险组、中侵袭风险组和高侵袭风险组。虽然GIST 诊断主要依靠病理形态学且需要免疫组化检测，但临床上对GIST 的诊断首选的是内镜检查，因此研究内镜下肿瘤的大小、形态、边界、回声、表面特征和GIST 的侵袭风险相关性对临床诊断和治疗方案的制定很有必要。本研究中，病理标本检查所见肿瘤的大小、形态、边界、回声均匀度和有无溃疡及出血特征与胃镜、超声胃镜检查比较，差异无统计学意义，说明胃镜、超声胃镜检查在肿瘤的大小、形态、边界、回声均匀度和肿瘤表面情况等方面是准确且有价值的。本研究显示胃镜、超声胃镜检查所见肿瘤的大小、形态、边界、回声均匀度、有无溃疡及出血特征在不同危险分级间比较，差异有统计学意义，提示胃镜、超声胃镜检查所见肿瘤的大小、形态、边界、回声均匀度、有无溃疡及出血特征在判断GIST 的侵袭性风险上具有重要的临床价值，与国内外的相关文献报道相符［8］。

本研究结果显示CD117 和CD34 与上消化道间质瘤侵袭风险有关，与文献报道符合［9-10］。CD117 是Ckit 的基因产物，在GIST 中阳性率达90%甚至更高，CD34 是骨髓及造血前体细胞的抗原，阳性率达＞80%，因此，CD117 和CD34 诊断GIST 具有较好的敏感性和特异性。而其他标记物如vimentin、SMA、desmin 及S-100 虽有阳性表达，但在各组间的表达差异无统计学意义，只能作为辅助诊断。但也有文献［11］指出CD117 和CD34 都不是GIST 绝对特异、敏感的指标，仍有少部分GIST 组织中无CD117 和(或)CD34 的阳性表达，本研究表4 中影响GIST 侵袭发生危险因素的Logistic 回归分析结果表明，CD117 与CD34 阳性表达、直径≥5 cm、形态不规则、边界不清晰、表面粗糙伴溃疡或出血及回声不均匀是GIST 侵袭发生的危险因素，因此在临床中要联合多种因素综合诊断，才能够提高对GIST 侵袭性的评估准确率。

本研究有一定的局限性，GIST 可发生于胃肠道和肠系膜、网膜、腹膜及腹膜后等部位［12-13］，本组资料选取的病例大多数是发生于胃，仅4 例发生于十二指肠，病例种类及数量偏少，可能会造成研究结果的偏差。总之，结合影响GIST 侵袭发生危险因素的Logistic 回归分析，CD117 和CD34 阳性表达、直径≥5 cm、形态不规则、边界不清晰、表面粗糙伴溃疡或出血及回声不均匀是GIST 侵袭发生的危险因素，在临床实践中，要联合考虑多种因素，综合评估GIST 的侵袭性，为制定合适的治疗方案提供依据。

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