陈莉丽，卜 平，向晓星，刘 军，陈 娟，陈超伍，邓登豪

扬州大学医学院附属医院 苏北人民医院消化内科，江苏 扬州225001

胆囊炎合并胆道出血较少见，而形成血栓从而导致急性胰腺炎更是非常罕见。2013 年2 月苏北人民医院收治1 例胆囊炎合并胆道出血致急性胰腺炎患者，现将诊治经过报道如下。

病例 患者，女，62 岁，因“上腹痛10 d，加重2 d”入院。10 d 前无明显诱因出现上腹痛，为持续性胀痛，进食后加重;无明显放射痛，伴皮肤黏膜及巩膜黄染、尿黄，伴恶心、呕吐，无皮肤瘙痒，无畏寒、发热及心慌、胸闷等不适，当地医院查血淀粉酶(AMS)2 350 U/L，血常规示白细胞(WBC)11.64 ×109，N 89%，生化示总胆红素(TBIL)57.6 μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)426 U/L，谷草转氨酶(AST)504 U/L。考虑诊断为胆源性胰腺炎，为求进一步诊治转来我院。患者自起病以来精神、饮食及睡眠差，大便未解，体质量无明显改变。有10 年胆囊结石病史。入院体格检查:生命体征平稳，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，心肺无阳性体征，腹平软，上腹部压痛(+)，无反跳痛，肝脾未触及，Murphy 征(+)，移动性浊音阴性。

入院后血生化:TBIL 62 μmol/L，直接胆红素(DBIL)48 μmol/L，ALT 573 U/L，AST 750 U/L，碱性磷酸酶(ALP)428 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)562 U/L，C-反应蛋白(CRP)56.2 mg/L，血 淀 粉 酶589 U/L，血 常 规 示WBC 10. 5 × 109/L，N 91.44%;肿瘤标志物:糖类抗原CA199 113.7 U/ml，甲胎蛋白(AFP)1.08 ng/ml，MRCP 示胆囊多发性结石，胆囊炎，胆囊周围渗出，胆总管条形结石可能(见图1)，入院后诊断为:(1)急性胰腺炎，(2)胆总管结石，(3)胆囊结石并胆囊炎，予以禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、护肝、抗感染及补液等治疗后，行内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，术中主乳头开口处见血凝块(见图2)，造影示肝外胆管及左右肝管内多发性充盈缺损影(见图3)，诊断为胆道出血并血凝块形成，内镜下取石网篮将血凝块取出并送检(见图4 ～5)，留置鼻胆管，术后患者腹痛、腹胀明显好转，12 h 后复查血淀粉酶为70 U/L。术后鼻胆管引流出淡血性液体300 ml，术后病理示(胆管)送检组织镜下示大片出血，可见淋巴细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润。考虑为胆道出血，为明确出血原因，查腹部CT 提示胆囊多发性结石，胆囊炎，胆囊壁增厚明显，肿瘤待排。予以行胆囊切除术，术后病理示慢性胆囊炎急性发作、急性蜂窝组织炎性胆囊炎、胆石症，术后予以抗感染治疗，1 周后患者症状好转出院。

图1 MRCP 提示胆管内条形充盈缺损影;图2 ERCP 术中，见乳头处活动性出血;图3 ERCP 术中造影，条状充盈缺损影;图4 ERCP 术中，取石网篮取出血凝块;图5 取出体外的血凝块Fig 1 MRCP prompt bile duct strip filling defect;Fig 2 During ERCP，the nipple active bleeding;Fig 3 The contrast in the ERCP operation，the strip filling defects;Fig 4 In ERCP，thrombus out by stone basket;Fig 5 Removal of thrombus in vitro

讨论 胆道出血又称胆血症，可伴有上消化道出血、胆绞痛、黄疸三联征，可合并畏寒发热等胆管炎表现［1］，是胆道疾病和手术后的严重并发症之一，也是上消化道出血的罕见原因之一。胆道出血可继发于胆道感染、胆石症、胆道肿瘤及血液系统疾病的患者，临床较为少见，而胆道血栓形成在临床上更为罕见。胆道疾病也是急性胰腺炎最常见的病因，但常见的胆道系统疾病包括胆石症、胆管肿瘤或胆道蛔虫等，国外文献报道胆道出血为急性胰腺炎的罕见病因之一［2-4］。

近年来随着ERCP 在胆胰疾病中的广泛应用及ERCP 技术的不断完善［5］，ERCP 在胆道出血的诊断及治疗中越来越占主导地位。本例患者以急性胰腺炎为首发表现，通过行ERCP术，发现胆道出血，从而追寻病因，明确为胆囊炎并胆道出血，而行胆囊切除术。该患者出现胆道出血及急性胰腺炎主要是胆囊炎引起的胆囊壁黏膜糜烂坏死或局部小血管破裂出血，出血后形成的血栓导致壶腹部共同开口阻塞，导致急性胰腺炎的发生。Oddi 括约肌功能完整者出血量一般较少，出血可自行停止，也容易造成出血逆流入肝内胆管，导致肝内外胆管内血栓形成，本例血栓完整取出，能够完整地展现肝内胆管树及肝外胆管形态。而胆道出血患者行ERCP 取出血栓后大部分出血停止，但术后仍应常规放置鼻胆管引流，明确有无胆道活动性出血，必要时可行胆管注药冲洗，如仍不能止血，可考虑介入栓塞止血［6］，本例患者取出血栓后常规鼻胆管引流，未行冲洗，出血自行停止，未行介入治疗。

急性胰腺炎是临床常见的急重症之一，严重者可危及生命，早期明确病因并进行相关处理极为重要。胆道出血作为罕见原因之一，容易误诊，这需要临床医生拥有扎实的基本功、灵活的思维、广阔的视野，而早期行ERCP 检查、术后常规鼻胆管引流能够尽早明确诊断，解除胆道梗阻，控制临床症状，改善预后。

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