刘 苗，邓 涛，杨 艳，林 萍，汪维波

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉430060

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)主要用于肝、胆、胰疾病的诊断和治疗，因其具有创伤小、不良反应小、术后恢复快等优点而得到广泛推广，ERCP 术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)及高淀粉酶血症是ERCP 术后最常见且最严重的并发症，文献报道的PEP发生率各不相同(1% ～40%)，平均约为5%［1］。血清淀粉酶是反映高淀粉酶血症的主要依据，据统计，70%的患者ERCP 术后血清淀粉酶会升高，其是由于胰腺实质受损引起的［2］。鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是在ERCP 技术基础上建立起来的胆汁体外引流途径，能够解除胆管梗阻，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的。目前多数临床研究结果显示ENBD 能够有效预防PEP 及高淀粉酶血症，为了能够为ENBD 的临床应用提供更加科学的指导，本文采用Meta 分析方法对ENBD 治疗PEP 及ERCP 术后高淀粉酶血症的有效性与安全性进行分析。现将相关研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献收集 用计算机检索方式获得资料，检索中文数据库包括:中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊全文数据库;外文数据库包括PubMed、Medline数据库;中文检索词包括:内镜逆行胰胆管造影、胰腺炎、高淀粉酶血症、鼻胆管引流;外文检索词包括:ERCP、pose-ERCP pancreatitis、pancreatitis、ENBD、random control trial。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准:(1)2000 年1月-2013 年2 月关于ENBD 预防PEP 及高淀粉酶血症的临床随机对照试验(random control trial，RCT);(2)诊断性ERCP 及治疗性ERCP 术研究均可纳入;(3)纳入患者的基线情况不设限制，但各组间均有均衡性和可比性;(4)纳入患者的年龄及性别不设限;(5)纳入文献语种不限。文献排除标准:(1)临床上急、慢性胰腺炎患者;(2)正在接受其他药物及手术治疗者;(3)对造影剂或试验药物过敏者。

1.3 文献质量评价 由两人采用盲法独立地提取原始资料，应用Jadad 评分量表对纳入的研究进行交叉核对并进行评分(Jadad 评分≥3 分为高质量研究，＜3分为低质量研究)。资料交叉核对时如有不同意见则协商讨论解决。

1.4 统计学方法 本研究数据采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.2 软件进行统计分析。各研究结果的异质性检验采用χ2检验，纳入研究的测量标准均为计数资料，计算相对危险度(RR)及其95%可信区间(CI)为疗效分析统计量;通过统计学描述处理单项实验结果，对2 项以上实验结果进行Meta 分析，如果纳入研究各亚组内资料有足够相似性(P ＞0.01，I2≤50%)时选择固定效应模型进行分析;异质性较大时(P ＜0.01，I2≤50%)尽可能找出异质性来源并进行亚组分析，如无法找出异质性来源则选择随机模型分析;若Meta 分析结果显示ENBD 组与对照组的发病率具有统计学差异时，需要计算治疗的患者数值(NNT)，NNT=1/归因危险度(AR)或率差(RD)。各疗效评价指标的分析均遵循意向性处理分析的原则。判断是否存在发表性偏倚采用漏斗图进行分析。对质量较低、异质性较大的研究需要排除后进行敏感性分析，以判断原Meta 分析结论的稳定性是否可靠，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共有16 文献［2-17］被纳入研究，其中14 篇为中文，2 篇为英文，全部病例共2 674 例，其中实验组1 495 例，对照组1 179 例。纳入文献的一般资料如表1 所示。

表1 纳入文献的一般资料Tab 1 General informations of included studies

2.2 文献异质性检验 对纳入的16 个研究进行异质性检验分析:P =0.17，I2=25%，采用固定效应模型进行分析。

2.3 Meta 分析结果 ENBD 组PEP 发病率低于对照组，差异有显著统计学意义(P ＜0.00001)。ENBD 组发病率为9.7%，对照组发病率为26.0%，NNT =1/RD=5，Meta 分析加权计算及森林图如图1 所示。ENBD 预防PEP 及高淀粉酶血症总体有效率结果的Meta 分析倒漏斗图显示不对称分布，提示存在一定的发表偏倚(见图2)。

2.4 敏感性分析 8 项研究［3-5，8-9，12，14，17］随机方法不详，为低质量研究(Jadad 评分均＜3)，故予以排除后剩余8 项研究［2，6-7，10-11，13，15-16］(共1 229 例患者)进行敏感性分析。异质性检验结果显示各试验之间无异质性(固定模型分析显示P =0.75，I2=0)。合并后，RR =0.26(95%CI:0.18 ～0.37);ENBD 组PEP 及高淀粉酶血症的发病率为5.1%，对照组为21.3%，NNT =6。ENBD 组与对照组PEP 及高淀粉酶血症发病率比较，差异有统计学意义，敏感性分析结果与原Meta 分析结果一致，说明Meta 分析的稳定性较好。

图1 ENBD 组及对照组疗效的Meta 分析Fig 1 Efficacy of ENBD group vs control group

图2 ENBD 预防PEP 及高淀粉酶血症总体有效率结果的Meta 分析倒漏斗图Fig 2 Inverted funnel plot for publication bias

3 讨论

ENBD 已经广泛应用于临床，对胆总管结石行ERCP 及EST 取石术后行ENBD 可以防止残余结石钳顿，又可对碎石及胆泥进行冲洗，从而保证了胆管引流通畅，降低胆管压力。ERCP 术后高淀粉酶血症是术中胰腺轻微损伤的表现。血清淀粉酶常一过性升高，给予患者禁食、补液等对症处理后，多数患者可在数日内恢复正常，但仍有患者可发展为急性胰腺炎，主要危险因素为反复插管导致十二指肠乳头及括约肌机械性损伤、Oddi 括约肌痉挛和乳头水肿、胆汁引流不畅导致胆汁进入胰管，化学性损伤胰管及腺泡、胆管感染等。Freeman 等［18］认为ERCP 术中反复胰管显影是PEP 最主要危险因素之一。

本研究显示ENBD 对预防PEP 及高淀粉酶血症有较好疗效，临床推荐应用。Meta 分析倒漏斗图示本研究存在一定的发表偏倚，所以仍需进行科学规范的RCT，以进一步验证结论的正确性。

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