石海平，曾 春，张施远，段 佳，康 东

（四川省遂宁市中心医院神经外科，四川遂宁629000）

神经内镜血肿清除术与立体定向血肿抽吸术治疗高血压性脑出血的随机对照研究

石海平，曾 春，张施远，段 佳，康 东*

（四川省遂宁市中心医院神经外科，四川遂宁629000）

目的 观察神经内镜血肿清除术与立体定向抽吸术治疗高血压性脑出血的疗效，为临床治疗高血压脑出血提供参考依据。方法 将120例高血压性脑出血患者随机分为试验组和对照组各60例，试验组行神经内镜血肿清除术，对照组行立体定向抽吸术，比较2组治疗效果。结果 试验组血肿清除率高于对照组，肺部感染发生率显著低于对照组，术后3 d平均格拉斯哥昏迷评分明显高于对照组；试验组术后12个月格拉斯哥预后量表评分以及术后3、6、12个月的活动能力状况均高于对照组（P＜0.05）。结论 神经内镜血肿清除术治疗高血压性脑出血的近期和远期疗效均优于立体定向抽吸术，值得在临床上推广应用。

颅内出血，高血压性；精神外科手术；治疗结果

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系指原发于高血压致颅内微小血管破损出血引起的脑出血性疾病，在众多脑血管疾病中其致残率与病死率较高［1］。统计资料显示，国内HICH的年发病率为50.7／10万～80.5／10万［2］。随着现代社会的不断发展与生活水平的进一步提高，就业、学习以及生活等压力的增加，HICH的发病率呈上升趋向，且发病年龄日趋年轻化，因而积极探索有效治疗HICH意义重大。本研究采用随机对照的方法比较神经内镜血肿清除术与立体定向抽吸术治疗HICH的效果，旨在为寻求一种疗效好、损伤轻以及并发症少的手术治疗方式提供依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月—2013年12月我院神经外科收治的HICH患者120例，其中男性84例，女性36例，年龄40～72岁，平均（63.56± 2.02）岁。纳入标准：①明确有高血压病史；②发病时间至手术时间未超过6 h，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）5～12分［3］；③术后24 h内未死亡；④经CT检查证实脑内有血肿。排除标准：①有脑卒中病史；②由外伤、血管畸形破裂、动脉瘤或肿瘤卒中等导致的脑出血；③凝血功能障碍、服用抗凝药物以及吸毒者；④心、肝、肾等严重疾病者；⑤随访病例资料缺失或不全以及失访的患者。出血部位：基底节72例，平均出血量（22.19±3.09）m L；脑叶出血17例，平均出血量（31.00±10.98）m L；小脑15例，平均出血量（9.48±1.02）m L；丘脑8例；平均出血量（12.32±2.09）m L；脑干8例，平均出血量（3.56±0.78）m L。将120例患者随机会为试验组和对照组各60例。试验组男性43例，女性17例，年龄59～72岁，平均（63.60±2.16）岁；收缩压（162.4±11.8）mm Hg，舒张压（96.8±13.2）mm Hg；血肿量（20.8±1.9）m L。对照组中男性41例，女性19例，年龄60～72岁，平均（63.54±1.94）岁；收缩压（162.9±12.9）mm Hg，舒张压（96.5± 12.7）mm Hg；血肿量（21.0±2.2）m L。2组性别、年龄、出血部位、出血量等差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 神经内镜血肿清除术 依据CT显示图像，选取出血最多的层面，于头皮上标记出此层面血肿的中心投影点，并画出外侧裂的体表投影线，计算皮层距血肿中心的长度。取直切口长度约为5 cm，钻颅后增大骨孔以形成直径近2 cm的小骨窗，绕过外侧裂，借助脑针确定穿刺的角度与深度，将内镜工作镜缓缓导入，血肿腔以林格液冲洗，由吸引通道清除液状血液与血凝块，如遇较硬血凝块可采取活检钳进行钳碎后再清除。适当调整工作镜的方向与角度，多次冲洗和吸引，清除每个死角处的血肿。针对活动性出血，在手术视野清晰的前提下，采取双极电凝止血。缓慢退出内镜，血肿腔内置入硅胶管，作术后引流血肿以及注射尿激酶用。术后即刻复查CT，明确血肿残留状况。术后随访12个月。

1.2.2 立体定向抽吸术 局部麻醉后安装立体定向仪，CT扫描后，将最大血肿层面的中心点偏后处作为靶点，绕过功能区，明确侧脑室前脚中心点的位置，计算靶点的立体坐标位置，即X、Y、Z值。依据患者的机体状况与耐受性，在局部麻醉或者全身麻醉下，切开约为3 cm的切口，钻孔后，硬脑膜切开以止血，将血肿穿刺针依据X、Y、Z值送至靶点，确认无误后，先以注射器吸出已经部分液化的血肿液与血凝块，后插入抽吸针，旋转绞丝缓缓搅拌，且进行低负压吸引，血肿抽吸排空后，血肿腔置入引流管。术后3 d内每天行CT复查以了解血肿清除情况。术后随访12个月。

1.3 观察指标 近期疗效：①血肿清除率，依据术后CT检查结果，了解血肿清除效果，血肿清除率＝［1－（术前血肿量－术后血肿量）］×100%；②术后常见颅外并发症发生率；③术前与术后3 d意识状态GCS，分数越高提示意识状态越佳。远期疗效，①以格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评估患者术后6个月及12个月的生存质量，可分作5个等级，即死亡、植物性生存（仅有少量反应）、重度残疾（意识清醒，日常生活不能自理）、轻度残疾（生活可自理，可在保护下进行工作）、恢复良好（有轻微缺陷，但可正常生活）。②术后第3、6、12个月的日常生活与活动能力评定（barthel index，BI）状况［4］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验和秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血肿清除率比较 试验组血肿清除率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组血肿清除率比较Table 1 Comparison in hematoma evacuation rate between two groups（n＝60，例数，%）

2.2 术后常见并发症发生率比较 试验组肺部感染发生率显著低于对照组（P＜0.05），而2组尿路感染、肢体静脉血栓形成和消化道出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组术后常见并发症发生率比较Table 2 Comparison in postoperative common complications incidence between two groups（n＝60，例数，%）

2.3 术前与术后意识状态评分比较 2组术前GCS差异无统计学意义（P＞0.05）；2组术后3 d GCS与术前比较升高，且试验组升高程度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 2组术前与术后意识状态评分比较Table 3 GCS score comparison of preoperative and postoperative three days between two groups（n＝60，±s，分）

表3 2组术前与术后意识状态评分比较Table 3 GCS score comparison of preoperative and postoperative three days between two groups（n＝60，±s，分）

组别 GCS术前 术后3 dtP试验组 8.21±1.92 13.67±3.98 9.571 0.000对照组 8.37±1.83 10.28±2.16 5.226 0.000t0.467 5.799P0.641 0.000

2.4 术后GOS比较 试验组术后12个月GOS为（4.1±1.0）分，对照组GOS为（3.4±1.2）分，试验组术后预后状况显著优于对照组，差异有统计学意义（t＝6.398，P＜0.01）。试验组死亡例数少于对照组，恢复良好例数多于对照组，见表4。

表4 2组术后12个月不同GOS等级例数比较Table 4 GOS grade comparison of postoperative 12 months between two groups（n＝60，例数，%）

2.5 2组术后第3、6、12个月BI比较 2组术前BI比较差异无统计学意义，术后BI均较术前明显提高，且随时间延长逐渐增加，试验组增加幅度大于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 2组术前和术后3、6、12个月Bl比较Table 5 BI comparison of preoperative and postoperative 3，6，12 months between two groups（n＝60，±s，分）

表5 2组术前和术后3、6、12个月Bl比较Table 5 BI comparison of preoperative and postoperative 3，6，12 months between two groups（n＝60，±s，分）

组别 BI术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月试验组 34.3±3.8 49.0±19.2 79.1±15.8 82.9±13.6对照组 35.1±4.0 40.3±16.9 65.3±12.3 70.2±14.5组间 F＝12.908P＝0.012时点间 F＝19.271P＝0.021组间·时点间 F＝20.432P＝0.011

3 讨 论

HICH严重威胁着中老年人的健康与生命，因而其治疗方法与疗效一直备受临床神经内外科医师的关注。HICH发作时，血肿会对周围脑组织产生直接的机械性压迫以及损伤，根据血肿部位与大小的差异，会出现相应的神经功能受损的临床症状。如发病时未立即予以有效处理，血肿很有可能会扩大，病情会进一步恶化；同时，脑出血后脑组织外露于血液中，血液中的多种组分及其分解产物对脑神经具有毒性，这些物质经自由基反应、炎症、细胞凋亡等途径损伤脑组织；另外，脑出血导致脑内液体含量增多，引起脑容量扩增，继而引起颅内高压，此为患者病情恶化与死亡的主要因素之一［5－6］。理论上，及时清除血肿有利于解除占位效应，降低颅内压，减少血肿降解产物的神经毒性，改善脑灌注。然而，临床对选取何种外科治疗方式仍存在很大争议。现今治疗HICH的外科术式主要有传统骨瓣开颅术、颅骨钻孔术、微创手术，神经内镜手术与立体定向抽吸术就属于微创手术［7－8］。

HICH早期的治疗目的是尽早清除血肿、使得颅内压恢复正常，内镜手术可以实现这一目的，同时可将手术并发症减至最低［9］。神经内镜的微侵袭性，对正常脑组织的牵扯损害小，直视下即可执行操作，同时由于神经内镜的照明性和放大作用好等特征，可明确辨识脑组织与血肿，发现活动性出血点以及清晰辨认血肿腔，继而为降低脑组织损害、术中止血以及术后准确留置引流管提供了有效保障。血肿清除较为完全时，可借助凝血酶或电凝止血，能避免不必要的出血与损伤。内镜手术的主要优点有：在直视的情况下清除血肿，可及时察觉与处理血肿腔出血，防止再出血以及神经功能障碍；内镜散射作用强大，光线充足，可照至血肿死角且发现易被忽视的小出血点；内镜直径小，进入穿刺路径进行工作时，脑组织因此而受到的挤压小，内镜退出时，可发现与及时处理穿刺路径出血，避免再出血。但是神经内镜的技术仍处在发展的过程中，辅助设备不够完善，手术过程中需要以温水反复冲洗内镜，操作的连续性与灵活性减小，手术时间比较长。我们在实施神经内镜血肿清除术中体会到：①为内镜的工作通道选取适当的导管对手术治疗效果极为关键，本研究自制的透明导管既便于观察，又可在管头的防护下防止切割脑组织，且在不断探索更适合内镜工作的导管。②有学者认为血肿量＞40 m L时不宜行内镜手术治疗［10］，而Takeuchi等［11］提出，出血量对患者生存状况产生影响，然而对决定手术方式并无影响。本研究结果显示，血肿量为20～30 m L的患者经神经内镜血肿清除术后，大部分预后状况良好，因此认为，神经内镜治疗HICH的适应证不能仅取决于血肿量，应综合考虑患者脑卒中病史、年龄、发病时间、瞳孔状况、GCS以及CT中线偏移程度等。术前血肿量多、发病时间超过12 h、瞳孔散大、GCS＜3分的患者应谨慎选择手术治疗方案。③有研究者建议，手术治疗HICH的最佳时间为病情发作后7～24 h，可取得满意的手术治疗效果，且可降低术后再出血的发生率。作者的经验是在患者脑出血后6～12 h内实施手术，兼顾消除压迫与防止术后再次出血。立体定向血肿抽吸术适用于脑内各个部位的出血，尤其是深部血肿，如丘脑血肿。该方法对深部脑组织以及皮质的侵袭性小，易于执行，血肿腔内注射尿激酶可加快血肿的吸收，减轻脑水肿［12］。然而，此术式有显著的不足：①不能发现出血且及时止血；②需明确靶点的精确位置，若对靶点位置计算出现微小差错，会影响手术的成功率；③无法防止抽吸时负压对脑组织带来的伤害；④降压效果欠佳，难以快速及时完全地清除血肿，需反复排出液化血肿以及注入纤溶药物，易导致颅内感染。

本研究结果显示，试验组血肿清除率高于对照组，肺部感染发生率明显低于对照组，尿路感染、肢体静脉血栓形成和消化道出血的发生率与对照组比较差异无统计学意义，这可能与神经内镜对脑组织的损害较小有关。术后试验组GCS明显高于对照组，提示神经内镜血肿清除术可快速缓解患者的精神意识障碍，清除血肿的效果更彻底。在远期疗效方面，观察组术后GOS以及BI均优于对照组，试验组患者的预后状况与术后日常生活能力得到明显改善。

综上所述，神经内镜血肿清除术治疗HICH的近期疗效与远期疗效均优于立体定向抽吸术，血肿清除效果良好，疗效确切，术后并发症相对较少，患者术后生存状况改善显著，值得在临床上推广应用。

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（本文编辑：赵丽洁）

Randomized controlled study between neural endoscopic hematoma evacuation surgery and stereotactic aspiration surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage

SHI Hai-ping，ZENG Chun，ZHANG Shi-yuan，DUAN Jia，KANG Dong*
（Department of Neurosurgery，Central Hospital in Suinin g City，Sichuan g Province，Suinin g 629000，China）

ObjectiveTo evaluate the curative effect of neural endoscopic hematoma evacuation surgery and stereotactic aspiration surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage.MethodsOne hundred and twenty cases of hypertensive intracerebral hemorrhage patients in the hospital were randomly divided into experimental group（n＝60）and control group（n＝60），experimental group was given CT-guided neural endoscopic surgery，control group stereotactic aspiration surgery.The curative effect was compared between two groups.ResultsThe hematoma evacuation rate of experimental group was higher than that of control group，the incidence of pulmonary infection of experimental group was significantly lower than that of control group.At 3 d after operation，the average Glasgow coma scale of experimental group was significantly higher than that of control group；Glasgow outcome scale 12 months after surgery and barthel index 3，6，12 months after surgery of experimental group were higher than those of control group（P＜0.05）.ConclusionRecent efficacy and long-term efficacy of endoscopic hematoma evacuation surgery for hypertensive cerebral hemorrhage are superior to those of stereotactic aspiration，which deserves populization in clinic.

intracranial hemorrhage，hypertensive；psychosurgery；treatment outcome

R743.34

A

1007-3205（2015）01-0009-04

2014－08－22；

2014－11－27

国家十二五科技支撑计划课题（2011BAI08B05）

石海平（1979－），男，四川遂宁人，四川省遂宁市中心医院主治医师，医学硕士，从事神经外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：809900196＠qq.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.004