何 非，吴 丽，卢荣军(西安交通大学医学院附属红会医院麻醉科，西安 70054;西安交通大学医学院附属西安市第一人民医院麻醉科;通讯作者，E-mail:6809338@qq．com)

肌松药的残余阻滞作用对呼吸功能的恢复有一定的影响。临床中，麻醉医师一般依据经验给药，血药浓度波动较大，肌松恢复滞后。近年来运用肌松监测和闭环注射技术结合对肌松药残余阻滞作用可能造成的并发症有较好的预防作用［1］。闭环肌松注射系统是结合肌松监测和自动反馈给药系统的一项技术，该系统可根据肌松监测结果精确给药，维持预期肌松效果，避免用药过量。我院于2012年始应用闭环肌松注射系统(close-loop muscle relaxant injection system，CLMRIS)，实施骨科手术麻醉120例，收到良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择来自西安交通大学医学院附属红会医院骨科择期气管插管手术120例，年龄24－61岁，ASAⅠ－Ⅱ级，无肝肾功能不全。全部病例麻醉时间均在90 min以上。所有病例均无神经肌肉疾病，体重在体重标准25%以内。病人术前30 min肌肉注射地西泮10 mg、阿托品0．5 mg。

全部病例采用随机数字表法分为顺式阿曲库胺闭环肌松注射系统(CisA+CLMRIS，CC)组及顺式阿曲库胺监测(CisA+NMT，CN)组;维库溴铵闭环肌松注射系统(V+CLMRIS，VC)组及维库溴铵监测(V+NMT，VN)组。病人入手术室后建立二条静脉通道，固定上肢用于监测神经肌肉功能。

1．2 麻醉方法

1．2．1 麻醉方法 咪达唑仑0．3 mg/kg，丙泊酚1．5－2．0 mg/kg静脉注射加芬太尼 0．02 mg/kg，待病人意识消失后启动CLMRIS(广西威利方舟科技有限公司，桂食药监械(准)字2010第2630060号)和DatexS/5NMT监测仪，应用TOF方式刺激尺神经设立对照值，电流强度为60 mA，间隔20 s。而后静脉注射顺式阿曲库胺0．4 mg/kg或维库溴铵0．10 mg/kg，待 TOF T4/T1为0后气管插管，行机械通气。呼气末CO2分压(PETCO2)维持在32－38 mm-Hg。

麻醉维持应用异氟烷 1．5%，丙泊酚 3 mg/(kg·h)。设置CisA+CLMRIS组和V+CLMRIS组TOF计数(TOF count)出现1－2个颤搐反应或T4/T≥25时自动追加肌松药。CisA+NMT组和V+NMT组则通过临床经验手动追加肌松药。

1．2．2 麻醉管理 所有病例随机由两名熟练的麻醉科医师完成。神经肌肉功能监测组由另外两名技师负责。麻醉科医师并不知晓有关监测的参数，只依据注入肌松药的时间、肢体活动、通气量、睁眼、握手、抬头5 s等临床经验来决定追加肌松药或术后拔管及返回ICU或病房。

1．3 观察指标

记录各组病例肌松药总量。在拔管时、出手术室、入ICU即刻的TOF率，入ICU后残余肌松发生率及残余肌松持续时间。当TOF率＜0．70时提示有残余肌松。记录四组可能的术中知晓、术中体动、术后躁动、术后呼吸抑制等不良反应。

1．4 统计学分析

2 结果

2．1 一般情况比较

四组患者男女之比、年龄、体重、手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量均无统计学差异。肌松剂用量CC组少于CN组，VC组少于VN组(P＜0．05，见表1)。

表1 四组患者一般情况资料比较(±s，n=30)

表1 四组患者一般情况资料比较(±s，n=30)

与 CN 组比较，aP ＜0．05;与 VN 组比较，bP＜0．05

组别 男/女 年龄(岁) 体重(kg) 丙泊酚用量(mg)手术时间(min) 麻醉时间(min)肌松剂总量(mg)CC 组 15/15 41．75 ±10．52 60．48 ±10．24 540．44 ±88．28 183．38 ±24．53 186．70 ±26．25 12．38 ±3．36a CN 组 14/16 43．84 ±14．94 59．23 ±12．08 562．35 ±86．92 162．44 ±31．15 188．12 ±31．08 16．32 ±4．46 VC 组 17/13 44．64 ±16．24 65．58 ±10．56 553．28 ±90．13 168．86 ±26．34 178．67 ±28．83 13．22 ±2．16b VN 组 16/14 45．35 ±13．74 66．26 ±11．83 560．56 ±89．46178．56 ±19．87 183．16 ±25．86 16．65 ±3．25

2．2 四组拔管、出手术室、入ICU时TOF率及残余肌松发生情况比较

CisA+CLMRIS组、CisA+NMT组、V+CLMRIS组、V+NMT组残余肌松发生率分别为 10．0%，23．3%，10．0% 和33．3%;CisA+CLMRIS 组与 CisA+NMT组比较差异显著(P＜0．05)，V+CLMRIS组与V+NMT组比较差异显著(P＜0．05，见表2)。

CisA+CLMRIS组残余肌松持续时间为(9．48±4．36)min、CisA+NMT 组(14．43 ±4．64)min;V+CLMRIS 组(21．28 ± 5．66)min、V+NMT 组(33．87 ±18．39)min。NMT组明显长于 CLMRIS组(P ＜0．05，见表2)。CLMRIS组的肌松药用药量、残余肌松发生率及持续时间均低于NMT组，差异有统计学意义(P＜0．05)。所有病人在拔管时均能完成睁眼、伸舌动作。TOF率≥0．70的所有病人均能完成保持抬头5 s的动作;在TOF率＜0．70的23例病人中有16例能完成保持抬头5 s的动作。

表2 四组拔管、出手术室、入ICU时的TOF率及TOF率＜0．70的例数、残余肌松发生率及持续时间比较(±s，n=30)

表2 四组拔管、出手术室、入ICU时的TOF率及TOF率＜0．70的例数、残余肌松发生率及持续时间比较(±s，n=30)

与 CN 组比较，aP ＜0．05;与 VN 组比较，bP＜0．05

组别 拔管TOF率(%)出手术室TOF率(%)入ICU的TOF率(%)TOF率 ＜0．7(例)肌松残余发生率(%)肌松持续时间(min)CC 组 65．26 ±19．63a 72．63 ±8．98a 83．12 ±16．53a 2(6．6)a 3(10．0)a 9．48 ±4．36a CN 组 46．38 ±14．95 54．36 ±21．34 62．72 ±27．68 6(20．6) 7(23．3) 21．28 ±5．66 VC 组 48．52 ±15．26b 61．78 ±18．56b 70．16 ±17．96b 3(10．0)b 3(10．0)b 14．43 ±4．64b VN 组 36．88 ±21．13 40．22 ±23．58 50．87 ±26．22 12(40．0) 10(33．3)33．87 ±18．39

2．3 不良反应

四组患者均无术中知晓。CLMRIS组术中体动和术后躁动发生率均低于相应NMT组(P＜0．05，见表3)。四组间术后抑制发生率无明显差异(见表3)。

表3 四组不良反应比较 (n=30)

3 讨论

肌松剂的闭环输注是近年来国际上研究的热点之一［2］，其靶点为肌松监测的数值，常用的是 TOF监测，以实时肌松监测数据为依据来进行自动反馈注射。这种输注方式可以提高肌松剂用药的可控性，降低麻醉医师的工作量［3］，让麻醉医师直观了解病人的肌松情况，节约肌松剂用量，彻底解决病人对肌松剂代谢的个体差异以及长时间给药造成的副作用和药物浪费。

TOF是目前临床上应用最为广泛的肌松监测技术，TOF比值能准确反映肌松程度，在临床中常作为术中肌松程度监测和术后肌松残余作用判断的指标。TOF比值在0．15－0．25之间能满足大多数手术肌松要求，当TOF比值≥0．7时可认为肌松恢复充分，能达到安全拔管标准［4］。Shorten 等［5］应用潘库溴铵进行的研究发现，围术期应用TOF监测组的残余肌松(TOF率＜0．70)发生率(15%)明显少于未应用TOF监测组(47%)，证明围术期TOF监测可降低残余肌松发生率。我们的观察结果与此相一致。尤其是V+NMT组如此高的残余肌松发生率是我们未曾预料的。其可能的原因:①由于术中采用经验给药，维库溴胺用药量较CLMRIS组较大。②给予拮抗时拇内收肌对TOF刺激还未出现颤搐反应，说明神经肌肉处在较深的阻滞水平，神经肌肉接头后膜的乙酰胆碱受体仍然被肌松药所占据。根据Feldman［6］的“生物相结合理论”，非去极化肌松药在体内首先进入生物相结合部位中储存，然后再由这一部位解离进入神经肌肉接头。对TOF刺激无反应，说明生物相结合部位与作用部位中的非去极化肌松药仍处在动态平衡状态。因此，V+NMT组有3例即使追加新斯的明亦发生残余肌松。③麻醉科医师根据临床试验(如睁眼、伸舌、保持抬头5 s等)判断肌力的恢复不够确切。在本研究中拔管时所有病人均能完成睁眼、伸舌动作，而此时至少有2例TOF计数仅出现1个颤搐反应。病人到ICU后在TOF率＜0．70的23例病人中有16例能完成保持抬头5 s的动作。说明临床试验个体差异较大，不能作为神经肌肉恢复的客观标准，应结合肌松监测仪的结果进行综合判断。

据临床监测发现，顺式阿曲库胺比维库溴铵术后恢复快，残余肌松发生率低，提示Hofmann效应加速顺式阿曲库胺降解。经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴铵，清除半衰期较顺式阿曲库胺相对延长。

CisA+CLMRIS组和V+CLMRIS组的低的残余肌松发生率说明，CLMRIS始终维持相对稳定的有效低血药浓度，手术结束前30 min停注肌松剂，多数能恢复自主呼吸，TOF值≥0．7。而NMT组依据经验给药，血药浓度波动较大，肌松恢复滞后。Baillard等［7］对568例应用维库溴铵后未给予拮抗的病人进行研究发现，在恢复室内有42%的病人TOF率＜0．70。临床发现应用短效肌松药罗库溴胺，如不给予拮抗亦可发生残余肌松现象。因此，对于应用非去极化肌松药，术后需要立即拔管的病人，在肌松监测的情况下，有必要常规给予拮抗。

关于肌松药对呼吸肌和非呼吸肌的作用强度和时效存在差异的确切原因和机制尚不清楚，可能与呼吸肌和非呼吸肌的血流不同影响肌松药的分布和再分布速率有关。本研究发现，肌松剂的闭环输注在麻醉恢复期比经验给药方法具有明显优势，表现在闭环肌松注射系统组缝皮时、意识恢复、气管拔管及出室时患者无躁动，RR及SpO2均明显升高。

综上所述，CLMRIS是在原成熟的靶控注射泵基础上结合肌松监测技术和自动反馈给药的一项新技术，能够科学实现根据病人实时的肌松程度自动控制给药模式，客观地反映及显示肌松深度TOF数值。手术全程自动、客观给药，无需人工干预，CLMRIS能有效用于骨科手术，诱导时插管条件和术中肌松均能达到满意效果，CLMRIS术后肌松恢复更快，而且能减轻麻醉医生工作负担，手术医生满意率提高，值得临床推广使用。

［1］梁斌，郑恒兴，王红运，等．肌松闭环注射系统在全身麻醉中的应用［J］．临床医药实践，2010，19(7):820－823．

［2］黄井林，杨子英，邹恒婧，等．闭环靶控输注顺式阿曲库铵在骨科手术麻醉中的应用效果观察［J］．实用医院临床杂志，2014，11(1):101－103．

［3］Thomas M，Hemmerling NL．Brief review:Neuromuscular monitoring:an update for the clinician［J］．Can J Aaesth，2007，54(1):58－72．

［4］吴奇伟，岳云，张忱．腹部手术中闭环与开环靶控输注罗库溴铵的药效比较［J］．中华临床医师杂志，2012，6(6):1605－1606．

［5］Shorten GD，Merk H，Sieber T．Perioperative train monitoring and residual curarization［J］．Can Anaesth，1995，42:711－715．

［6］ Feldman S．神经肌肉阻滞［M］．吴新民，译．北京:科学出版社，1998:47－55．

［7］Baillard C，Gehan G，Reboul-Marty J，et al．Residual curarizationin the recovery room after vecuronium［J］．Br J Anaesth，2000，84:394－395．