谭树生 庄小强 龙佳佳 谢 青

(广西壮族自治区民族医院、广西医科大学附属民族医院，南宁市 530001)

网球肘即肱骨外上髁炎，多见于特殊工种或职业，如砖瓦工、网球运动员或有肘部损伤病史者。临床表现为肱骨外上髁处外侧疼痛明显，呈持续渐进性发展，做拧衣服、扫地、端壶倒水等动作时疼痛加重，常因疼痛而致前臂无力、握力减弱，甚至持物落地，休息时疼痛明显减轻。有报道认为，肱骨外上髁的疼痛其实是肱三头肌、肱桡肌、桡侧伸腕长肌等肌肉疼痛触发点的牵涉痛，只要灭活其活化触发点，就可以治愈肱骨外上髁疼痛［1］。本文就针刺触发点、痛点封闭加牵张训练进行临床疗效观察，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2008年10月至2010年6月在我院康复医学科、骨科门诊治疗的62例网球肘患者，其中男38例，女24例，年龄26～71岁，病程7～365 d;左肘17例，右肘39例，双肘6例。采取掷币法随机分为触发点针刺组32例和局部封闭组30例，其中触发点针刺组男19例，女13例，年龄26～61岁，平均(43．6±16．3)岁，左侧9例，右侧20例，双侧3例;局部封闭组男19例，女11例，年龄 25～71岁，平均(46．6±18．5)岁，左侧8例，右侧19例，双侧3例。两组患者临床主要表现为肘关节疼痛，部分病人感觉患手无力。两组性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义，具有可比性。纳入标准:按中华医学会编著的《临床诊疗指南·骨科分册》诊断［2］:①起病缓慢，有腕部超常规活动或特殊职业，特别是手和腕部重复进行用力背伸动作。肱骨外上髁部位疼痛，向前臂外侧放射，严重者不能持物、拧毛巾。部分患者有患部隆起、压痛;②检查可发现局限性压痛点位于肱骨外上髁、环状韧带或肱桡关节间隙处，常为锐痛;腕伸肌紧张征阳性和(或)牵伸试验(Mills征)阳性;③X线检查常为阴性;④患者知情同意。排除标准 :①不能排除其他疾病的影响，如颈椎病;②伴有糖尿病等有封闭禁忌证者;③不符合纳入标准或资料不全者。

1．2 治疗方法

1．2．1 局部封闭组 患者平卧于床上，患肘屈曲约90度平放在床上。用7号5 mL一次性注射器抽取1 ml/10 mg醋酸曲安奈德注射液，再抽取2 mL利多卡因混合。对需要进针的部位皮肤用复合碘皮肤消毒液消毒;在肱骨外上髁痛点处进针，穿刺至骨，在伸肌腱深、浅部的起点 缓慢注射0．5 mL注射液。1周1次，1～2次为1疗程。牵张训练:交代患者回家做自我牵张训练:患手肘关节伸直，前臂旋后，腕关节屈，用健侧手抓住手背，将腕部被动极度屈曲1 min，再放松，反复10次左右。

1．2．2 针刺触发点组 患者平卧床上，患肘屈曲约90度平放在床上。用7号5 mL一次性注射器抽取1 ml/10mg醋酸曲安奈德注射液，再抽取2 mL利多卡因混合。对需要进针的部位皮肤用复合碘皮肤消毒液消毒，在肱骨外上髁痛点处进针，穿刺至骨，在伸肌腱深、浅部的起点缓慢注射0．5 mL注射液。再在肱三头肌肌筋膜疼痛触发点、肱桡肌、桡侧伸腕长肌的肌筋膜疼痛触发点定位进针，四处穿刺，当有肌肉抽搐时滴注0．2 mL注射液并退针。退针后压迫针口约半分钟左右。1周1次，1～2次为1疗程。牵张训练同局部封闭组。

1．3 疗效评定标准

1．3．1 视觉模拟评分法 观察治疗1月后患者临床症状改善情况。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定，疼痛情况:0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。记录每位患者治疗前后疼痛程度的变化，进行评分。

1．3．2 疗效标准 自拟标准:经治疗后疼痛消失，2年以上无复发为优，1年以上无复发为良，1年内复发为差。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，计量资料比较用t检验。组间比较采用方差分析，等级资料用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 VAS评分比较 两组组内治疗前后视觉模拟评分比较，差异均具有统计学意义(P＜0．05);两组治疗后视觉模拟评分比较，差异无统计学意义(P=0．665 5)。见表1。

表1 两组患者视觉模拟评分法比较 (±s)

表1 两组患者视觉模拟评分法比较 (±s)

治疗前评分 治疗后评分组别 n触发点针刺组0．665 5 32 5．45 ±1．44 0．4 ±0．2局部封闭组 30 6．1 ±1．2 0．5 ±0．3 P值

2．2 临床疗效比较 触发点针刺组的优良率为93．8%，痛点封闭组的优良率为70．0%，两组疗效比较，差异有统计学意义(u=2．176，P=0．030)。见表 2。

表2 两组患者临床疗效比较 (n)

2．3 随访及并发症情况 对62例患者均进行了随访，触发点针刺组9例1年后复发，有2例不到1年复发，痛点封闭组有8例1年后复发，有9例不到1年复发。复发原因与不牵张训练有关，认为不痛就不锻炼;二是因职业因素，劳作时未做肘关节保护。触发点针刺组4例局部皮肤色素沉着，痛点封闭组有3例局部皮肤色素沉着，导致肱骨外上髁局部皮肤发白。

3 讨论

网球肘是常见的肘部疾病，也是导致肘关节外侧疼痛最常见的原因，严重时影响日常生活能力。据国外报道，普通人群网球肘发病率为1% ～3%，重体力劳动者为7%，网球运动员高达 35% ～50%［3］。郭照德等［4］对其单位体育课网球专选班的学生和经常参与网球运动的职工、学生共计1 339人进行调查，其中412人患有“网球肘”，受伤率为30．76%，说明类似打网球的伸肘曲腕外旋动作易产生“网球肘”，患病率较高。“网球肘”因慢性损伤导致骨外上髁腕伸肌腱附着处纤维组织和肘关节处尺、桡侧副韧带变性、粘连。蒋协远等［5］认为肱骨外上髁炎的病理基础是肌腱组织的退行性改变，主要发生在桡侧腕短伸肌的肌腱起点处，是一种肌腱炎而非炎症反应。黄强民等［1］认为肱骨外上髁的疼痛其实是肱三头肌、肱桡肌、桡侧伸腕长肌等肌肉疼痛触发点的牵涉痛，是因为肘周肌肉群损伤或反复积累性劳损，激活相关肌肉触发点，导致肘部肱骨外上髁处疼痛。章允刚等［6］认为网球肘与激痛点有关。激痛点是指按压时肌筋膜内的局部敏感痛点，可引起肢体牵涉性疼痛。激痛点形成的机制尚不明确，可能的机制是:肌肉疼痛或损伤造成肌纤维保护性收缩，使细胞内钙离子过多地从肌浆网进入细胞浆内，或通过受损的肌纤维细胞膜从细胞外进入胞浆内，使能量代谢增加，最终产生能量代谢危机，形成紧张性肌纤维，多个紧张性肌纤维形成紧张性条索即“激痛点”。肱骨外上髁周围肌肉结构复杂，有旋后肌、腕伸肌、指伸肌、肱三头肌的起点或止点附着，劳损致上述肌群肌筋膜内激痛点形成，导致肱骨外上髁部位疼痛。

肌筋膜疼痛触发点(trigger point)是一个受累骨骼肌上能够激惹疼痛的位置，通常可在这个位置上摸到一个拉紧的带(条索样结节)，挤压和触压该触发点时可以感到酸胀疼痛;并且有些还能引起远处的牵涉痛，有时快速触压还能引起局部抽搐现象。肌疼痛触发点的发生引起了机体许多部位疼痛综合征，包括临床上所涉及到许多头颈、躯干和四肢的疼痛。本病治疗的关键在于寻找肌筋膜疼痛触发点，触发点也就是病灶所在点，治疗点多选取在肘关节周围有结节或条索状部位，并有压痛点处。临床上应详细查体，并且熟悉肘关节解剖及肌肉运动特点，正确寻找相关肌肉触发点进行针刺，灭活疼痛触发点以取得满意疗效。肱骨外上髁疼痛的位置与激痛点的分布之间有一定的关联性，如肱三头肌激痛点引发的疼痛一般位于肱骨外上髁后上方，肱三头肌、旋后肌激痛点引发的疼痛一般位于肱骨外上髁前下方，桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌激痛点引发的疼痛一般位于肱桡关节间隙及桡骨小头表面。掌握疼痛区与激痛点分布之间关联性的规律，可进一步提高疗效［6］。

对于肌筋膜疼痛触发点的治疗，主张是综合治疗，尤其强调针刺治疗配合牵张训练。通过对骨骼肌的牵张锻炼就可以减轻骨骼肌的痉挛性疼痛，对受累骨骼肌的牵张锻炼是治疗肌疼痛触发点的基础和根本［7］。长期以来公认的保守治疗手段，包括局部理疗、药物、封闭、针灸、小针刀等，都存在疗效不稳定、症状易复发的缺点;无效者甚至需要手术治疗、费用高等。

本研究中对网球肘肌筋膜疼痛触发点行针刺与局部痛点封闭治疗，近期效果无差异，远期治疗效果触发点针刺优于局部痛点封闭，是因为触发点针刺组灭活了相关肌肉的活化触发点，使之不易复发。说明针对触发点治疗可以更加持久、有效缓解肌肉慢性痉挛导致的疼痛。此两种方法在基层容易开展，但要注意醋酸曲安奈德的副作用，容易产生局部皮肤发白、肌肉萎缩。此外，还应特别强调病人的依从性，回家一定要求坚持牵张训练，对于经常用手腕屈伸旋转职业工作人员，强调用护肘护具来保护，所以对病人宣教也很重要。

［1］ 黄强民，王 俊，张雄文，等．利用触发点疼痛原理治疗肱骨外上髁炎35例［J］．中国临床康复，2005，9(38):64－65．

［2］ 中华医学会．临床诊疗指南·骨科分册［M］．北京:人民卫生出版社，2009:65．

［3］ Solheim E，Hegna Jyen J．Extensor tendon release in tennis elbow:results and prognostic factors in 80 elbows［J］．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(6):1023 －1027．

［4］ 郭照德，张 欢．“网球肘”患病情况调查及其损伤形成的解剖学机理与预防对策探讨［J］．现代预防医学，2012，39(1):93 －95．

［5］ 蒋协远，公茂琪，査晔军．肘关节外科新进展［J］．中医正骨，2012，24(4):3 －11．

［6］ 章允刚，章允志，陈雷雷，等．斜刺肌筋膜激痛点治疗复发性肱骨外上髁炎［J］．中医正骨，2013，25(3):64 －65．

［7］ 黄强民，庄小强，谭树生．肌筋膜疼痛触发点的诊断与治疗［M］．南宁:广西科学技术出版社，2010:36．