李脉，周黎明，孙亦婷，赵雅云，夏爱丽，屈煜

（浙江宁波市妇女儿童医院生殖中心，宁波 315000）

子宫内膜异位症（edometriosis，EMs）指具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外部位，主要引起疼痛及不孕，是育龄期妇女的常见病，近年来发病率呈增高趋势。育龄妇女中10%～15%患有EMs，而不孕患者中30%～50%患有EMs［1］。随着辅助生殖技术（ART）的发展，如体外受精-胚胎移植（IVF-ET）／卵胞浆内单精 子 注 射（ICSI）逐渐成为EMs不孕患者助孕的重要方法。而EMs是否影响ART 结局，EMs严重程度及使用不同降调节方案是否影响ART 的结局一直备受争议［2-3］。本研究回顾性分析不同严重程度EMs及采用不同降调节方案行IVF-ET 的临床结局，旨在更全面地分析EMs患者的助孕结局。

对象与方法

一、研究对象

2010年1 月至2013年12 月在本生殖中心行IVF-ET 的患者，根据不孕因素分为EMs组（共239例），对照组为输卵管因素组（共1 822 例），其中EMsⅠ～Ⅱ期219例，Ⅲ～Ⅳ期20例。纳入标准：年龄20～40岁，首次接受IVF助孕，基础卵巢功能检查正常范围，体重指数（BMI）18～24kg／m2，子宫正常，月经规律（25～35d），均经开腹或腹腔镜确诊为EMs（提供详细的手术记录），其中行单侧卵巢巧克力囊肿剥除术者39例，双侧巧克力囊肿剥除术者13例，术后无卵巢囊肿复发，其余为盆腔EMs，无卵巢囊肿。手术分期参照Buttram 提出修订后的美国生育协会（American Fertility Society，AFS）1996年修正的EMs分期法。患者均有明确的IVF-ET 指征，其中Ⅰ～Ⅱ期EMs的指征为：术后试孕一年及以上；术后行人工授精3次及以上未孕；合并男方因素需行IVF者。

二、方法

1.控制性促排卵：按本中心常规方案控制超促排卵，根据患者的年龄、基础激素水平、窦卵泡计数、EMs的严重程度等个体化选择超长方案、长方案、短方案、或者拮抗剂方案，超长方案根据子宫情况及EMs严重程度行长效促性腺激素释放激素激动剂

（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）

治疗2～6个月，并视卵泡大小、数量及发育速率调整促排卵药物用量，拮抗剂方案组当卵泡发育至14mm左右给予加用拮抗剂（思泽凯，默克雪兰诺，德国，0.25mg／支）。当至少一个卵泡直径≥18mm 或2个≥17mm，结合血激素水平决定给予人绒毛膜促性腺激素（HCG，珠 海 丽 珠 医 药，5 000 U／支）5 000～10 000U，36h后超声介导下经阴道穿刺採卵。

2.精液处理：精液采用WHO 标准进行精液的常规分析和巴氏染色法进行严格的形态学检查。精液洗涤采用密度梯度离心法，并经过2～3h的上游处理，IVF 时最终加入拟人输卵管培养液（HTF，Irvine，美国）中的精子终密度为（5～10）×106／ml，授精时，将卵加入受精滴中，每滴（100μl）加入2枚卵。对于严重少、弱、畸形精子症的患者直接行ICSI治疗的共138例，占4.1%。

3.胚胎移植：根据卵裂球大小、是否均匀及有无碎片和发育速率进行胚胎质量评估。按WIH 胚胎评分标准进行评分［4］，Ⅰ级：细胞大小均匀，形状规则，胞质均匀清晰，无碎片；Ⅱ级：细胞大小略不均匀或形状略不规则，胞质有颗粒现象，碎片＜20%；Ⅲ级：细胞大小明显均匀，形状明显规则，胞质可有明显的颗粒现象，碎片在20%～50%之间；Ⅳ级：细胞大小严重不均匀，胞质有严重的颗粒现象，碎片在50%以上。选择受精第2～3天的优质胚胎≤3 个进行移植，优质胚胎定义为有正常的卵裂速率，第三天胚胎为6～12细胞，且碎片率＜20%，剩余的胚胎冷冻保存。

4.临床结局观察：移植术后给予黄体支持，14d查血β-HCG 阳性者为生化妊娠；移植后24d首次B超检查，见孕囊者为临床妊娠；移植后34d行彩超检查确定宫内妊娠、异位妊娠、流产或胚胎停止发育。

三、统计学方法

以SPSS13.0版软件为统计工具，对于计量资料样本均数以（±s）表示，采用One-Way ANOVA检验，各组方差齐时采用S-N-K 法，方差不齐时采用Dunnett’s T3法；计数资料以百分率表示，并进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、标准长方案中EMsⅠ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期及输卵管组患者一般情况分析

为消除偏倚，按行标准长方案的EMs患者不同严重程度分为EMsⅠ～Ⅱ期及Ⅲ～Ⅳ期，并同输卵管因素组两两相比较，纳入标准的EMs组共239例，其中EMsⅠ～Ⅱ期219例，Ⅲ～Ⅳ期20例，三组间的年龄、不孕年限、基础卵泡刺激素（FSH）水平、FSH、Gn天数平均无显著差异（P＞0.05）；但Ⅲ～Ⅳ期EMs Gn用量明显大于Ⅰ～Ⅱ期及输卵管组（P＜0.05）（表1）。

二、标准长方案中EMsⅠ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期及输卵管组患者助孕结局分析

Ⅲ～Ⅳ期EMs组的获卵数、受精率、优质胚胎数分别为（10.3±3.5）个、69.1%、（5.8±4.1）个，显著低于Ⅰ～Ⅱ期EMs组及输卵管组（P＜0.05），其中Ⅰ～Ⅱ期EMs组1 例获卵后未受精，Ⅲ～Ⅳ期EMs组没有未受精，而三组间的着床率、临床妊娠率、流产率及异位妊娠率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

三、Ⅲ～Ⅳ期EMs行不同降调节方案的基本情况分析

长方案组、超长方案组、短方案及拮抗剂组的年龄、不孕年限、基础FSH 及Gn天数均无显著性差异（P＞0.05），短方案及拮抗剂组的Gn总量明显小于其它两组方案（P＜0.05）（表3）。

表1 子宫内膜异位症不同分期及输卵管组基本情况的比较（±s）

表1 子宫内膜异位症不同分期及输卵管组基本情况的比较（±s）

注：与其它两组比较，＊P＜0.05

组 别 周期数（个）年龄（岁）不孕年限（年）基础FSH（U／L）基础AFC（个）Gn总量（75U／支）Gn天数（d）HCG 日E2（pmol／L）HCG 日P（nmol／L）.5 9.2±1.6 11 736.2±5 161.3 3.5±1.5Ⅲ～Ⅳ期 20 31.3±3.1 4.3±2.8 8.4±2.5 9.7±6.6 31.2±11.5＊ 9.6±1.9 10 453.6±5 184.4 3.5±2.2输卵管组1 822 31.3±3.8 4.3±3.2 8.1±2.8 10.8±5.2 27.6±Ⅰ～Ⅱ期 219 31.3±3.2 4.5±2.8 8.2±2.4 10.1±5.7 27.3±8 9.1 9.4±3.6 14 206.0±5 752.3 3.1±1.6

表2 子宫内膜异位症不同分期及输卵管组IVF-ET 临床结局比较［（±s），n（%）］

表2 子宫内膜异位症不同分期及输卵管组IVF-ET 临床结局比较［（±s），n（%）］

注：与其它两组比较，＊P＜0.05

组 别 周期数（个）获卵数（个） 受精率 卵裂率 优质胚胎数（个）优质胚胎率Ⅰ～Ⅱ期 219 13.7±6.3 1 828／2 366（77.3） 1758／1828（96.2） 6.7±5.0 915／1758（52.0）Ⅲ～Ⅳ期 20 10.3±3.5＊ 123／178（69.1）＊ 119／123（96.7） 5.8±4.1＊ 63／119（52.9）输卵管组 1 822 15.1±6.8 16 300／21 636（75.3） 15 794／16 300（96.9） 7.3±3.7 8736／15794（55.3）＊组 别 周期数（个）移植数（个） 着床率 妊娠率 流产率 异位妊娠率Ⅰ～Ⅱ期 219 1.9±0.3 102／332（30.7） 80／172（46.5） 3／80（3.8） 2／80（2.5）Ⅲ～Ⅳ期 20 1.8±0.3 8／29（27.6） 6／16（37.5） 1／16（6.3） 1／16（6.3）输卵管组 1 822 1.9±0.3 744／2 417（30.8） 590／1 267（46.6） 49／590（8.3） 43／590（7.3）

四、Ⅲ～Ⅳ期EMS 患者不同降调节方案的结局分析

短方案及拮抗剂组的获卵数明显低于其他两组（P＜0.05），但三组间的优质胚胎率、胚胎着床率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率均无显著性差异（P＞0.05）（表4）。其中超长方案的着床率、临床妊娠率分别为36.7%、51.5%，与其它两组相比，虽无统计学差异，但有增高趋势。

表3 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降调节方案组基本情况的比较（±s）

表3 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降调节方案组基本情况的比较（±s）

注：与其它两组比较，＊P＜0.05

组 别 周期数（个） 年龄（岁） 不孕年限（年） 基础FSH（U／L） Gn时间（d） Gn总量（75U／支）.6超长方案 119 31.3±3.4 5.9±3.4 8.2±2.5 10.5±2.2 36.2±11.7短方案及拮抗剂方案 29 31.3±2.7 5.2±2.3 8.4±2.0 10.3±2.4 34.6±13.3长方案 38 31.1±3.0 5.7±2.8 7.9±2.1 10.4±1.8 37.7±11＊

表4 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降调节方案组IVF-ET 临床结局［（±s），n（%）］

表4 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降调节方案组IVF-ET 临床结局［（±s），n（%）］

注：与其它两组比较，＊P＜0.05

组 别 周期数（个） 获卵数（个） 受精率 卵裂率 优质胚胎数（个）优质胚胎率长方案 38 9.9±3.6 214／311（68.8）207／214（96.7） 5.1±3.5 112／207（54.1）超长方案 119 10.5±5.2 652／942（69.2）613／652（94.0） 4.2±2.4 310／613（50.6）短方案或拮抗剂方案 29 8.4±5.1＊ 128／157（81.5）＊122／128（95.3） 4.2±2.1 75／122（61.5）组 别 周期数（个） 移植数（个） 着床率 妊娠率 流产率 异位妊娠率长方案 38 1.9±0.3 17／54（31.5） 14／30（46.7） 1／14（7.1） 1／14（7.1）超长方案 119 1.9±0.4 65／177（36.7） 50／97（51.5） 3／50（6.0） 0／50（0.0）短方案或拮抗剂方案 29 2.0±0.4 9／45（20.0） 10／24（41.7） 1／10（10.0） 0／10（0.0）

讨 论

EMs是妇科的常见病，发生于生育年龄，是常见的不孕原因。正常女性每月的受孕率为15%～25%［5］，而EMs 患者的每月受孕率下降为2%～10%［6］。目前对于EMs的临床治疗方法，包括药物治疗、手术与助孕治疗。有生育要求的EMs伴不孕患者，在手术明确诊断后，常采取短期的期待疗法或药物治疗，如未孕则采取促排卵、人工授精、IVF-ET、ICSI等方法进行积极助孕治疗。

对于EMs 患者行IVF-ET 是否可获得与非EMs患者相似的结局，以及不同严重程度的EMs行IVF-ET 其结局是否有很大差异，目前仍有很多争议。有研究认为EMs患者获卵率明显低于非EMs患者，且受精率、优质胚胎率、着床率、临床妊娠率明显低于后者［7-8］，且认为，EMs导致患者获卵率明显下降的原因主要是手术对于卵巢储备的影响，或卵巢占位导致卵泡发育受损［9］；EMs患者受精率下降、胚胎质量低主要是EMs患者卵泡液对于卵透明带或卵泡膜的影响［10］；EMs患者子宫内膜的蛋白表达、基因表达以及免疫状态都与正常子宫内膜有差异，孕激素受体表达降低，影响了内膜对孕酮的敏感性，这些可能都是影响胚胎着床与发育的原因等［11-12］。而有些研究认为EMs行IVF／ICSI可获得与非EMs患者相似的临床结局［3，13］。各期EMs均可导致不孕，很多研究表明EMs的严重程度决定ART 的结果，Ⅰ～Ⅱ期EMs患者IVF-ET成功率与输卵管因素不孕患者相当，而Ⅲ～Ⅳ期患者的着床率、妊娠率较Ⅰ、Ⅱ期的明显低［14-16］。分析认为，Ⅲ～Ⅳ期EMs患者有明显的盆腔解剖改变，且腹腔液成分及免疫因子严重改变对卵和胚胎及内膜产生影响；但Pal等［17］认为不管是哪一期的患者，IVF 可以弥补EMs 的缺陷。本研究提示，Ⅲ～Ⅳ期EMs的Gn总量大于Ⅰ～Ⅱ期及输卵管组，而获卵数明显少于后者，可能与Ⅲ～Ⅳ期患者中行单侧及双侧卵巢巧克力囊肿剥除比例高（85.0%），与术后卵巢血供受损、卵巢储备下降有关，但三组在优质胚胎率、着床率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率方面均无统计学差异，这与既往研究基本一致［8，13，18-19］，提 示EMs不 同 严 重 程 度 的 患 者行IVF-ET 可以获得和输卵管因素同样满意的临床结局，Ⅰ～Ⅱ期EMs患者尽管尚没有明显的盆腔解剖改变，但可能因为已经出现腹腔液成分及免疫因子的改变，对卵、胚胎及内膜产生一定程度的损坏，因此建议即使是轻度EMs，通过适当的期待妊娠及人工授精仍未妊娠，就应该积极行IVF-ET。

目前很多研究者认为超长方案（即2～6个月的长效GnRH-a治疗）能在一定程度上提高IVF的临床结局［20-21］，且长效GnRH-a一次注射后效果长达28d，避免了短效GnRH-a每天注射给患者带来的痛苦与不便，同后者相比同样能达到满意的垂体降调节效果，预防早发LH 峰［22］。而对于超长方案治疗的优势各抒己见，有人认为超长方案能显著提高种植率［11］，而有的认为不但能提高临床妊娠率，而且出生率也可明显提高［23］；但也有不同观点认为GnRH-a等药物治疗与安慰剂相比并不能明显改善EMs患者的临床妊娠率［24］，长期使用GnRH-a反而会放大其副作用，增加治疗费用，在IVF 过程中对垂体高度抑制，导致FSH 浓度长期较低，使得窦卵泡数较少，卵泡发育缓慢，加大了Gn启动剂量、延长Gn时间。本研究对于本中心较大样本数据进行回顾性分析，为消除选择偏倚，分析Ⅲ～Ⅳ期EMs患者选择三类主要降调节方案，发现短方案及拮抗剂组的Gn总量明显低于其它两组，可能是因为常规长方案及超长方案超促排卵前对内源性促性腺激素分泌的抑制，影响到超排卵周期雌激素的产生和黄体期黄体酮的水平，卵泡发育缓慢，加大了用药总量，也可能由于GnRH-a在月经第1～2天注射，与内源性GnRH 发挥协同作用有关［25］。超长方案组的着床率、临床妊娠率分别为36.7%、51.5%，稍高于标准长方案与短方案及拮抗剂组，虽无统计学差异，但有增高趋势。三组的优质胚胎率、胚胎着床率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率均无显著性差异（P＞0.05）。提示超长方案可能对胚胎质量并无明显作用，而长效GnRH-a能改善盆腔环境，使异位的子宫内膜萎缩，同时可直接作用于子宫内膜细胞，改善免疫状态，提高子宫内膜容受性，从而增加妊娠率。

综上所述，选择长方案的EMs患者分析，可以获得和输卵管因素行长方案治疗的患者一样的IVF-ET 结局，且EMs的严重程度并不明显影响助孕的临床结局。超长方案可能有助于提高Ⅲ～Ⅳ期EMs的IVF-ET 临床结局，然而要想提高IVF-ET成功的可预测性，还需要对更多的各种类型的EMS患者进行更大样本量的前瞻性、随机性研究。EMS不孕患者行IVF-ET 需根据卵巢储备、输卵管因素、子宫内膜情况及精子功能选择合适时机与个体化治疗方案，合适的预处理、超促排卵方案及实验室技术能最大化提高临床结局。

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