庄晓静 李若福 郑威

持续质量改进对腹膜透析患者营养不良的作用

庄晓静 李若福 郑威

营养不良是指因热量和（或）蛋白质缺乏引起的营养缺乏症，主要表现为体重下降、进行性消瘦或水肿、皮下脂肪减少，常伴有多器官系统不同程度的功能紊乱。研究表明，慢性营养不良是导致腹膜透析患者生存质量下降和长期存活率低的主要原因之一[1]。持续质量改进是使医务人员参与计划设计并实现持续改进流程的一种管理理念，用以提供符合或超过人们期望的高质量健康服务。上世纪末，持续质量改进的实践普及到国外许多医疗机构，国外多中心通过持续质量改进的方法改善透析患者的贫血，纠正钙磷代谢紊乱和肾性骨病。笔者采用团队管理的持续质量改进，以期改善腹膜透析患者营养状况，提高患者生存质量，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院2014年1至9月透析龄在6个月～4年、符合营养不良诊断标准的50例患者，男26例，女24例，年龄22～76（50.6±12.1）岁；中途无患者退出。诊断标准：（1）血清白蛋白＜35g/L；（2）标准化蛋白质呈现率（nPNA）评估值＜1.0g/（kg·d）；（3）主观综合营养评估（SGA）分值＞7分。如同时符合诊断标准中（1）、（2）或（1）、（3）项，则可以诊断为营养不良[2-3]。采用浙江大学DPS统计软件进行完全随机分为持续质量改进组及常规治疗组，每组各25例。两组患者性别、年龄和透析时间的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者性别、年龄、透析时间的比较

1.2 方法 两组患者均由同一腹膜透析医疗团队进行随访诊治，每月复查血常规、生化；常规治疗组根据患者化验结果及病情变化予常规药物治疗及调整腹膜透析处方；持续质量改进组严格据持续质量改进流程（图1）及时跟进调整治疗方案。随访9个月，每月随访1次，于9个月后分别对照两组患者的营养状况改善情况。研究期间患者若停止腹膜透析、改行血液透析、肾移植、死亡或因去外地而失去随访，则移出观察对象。

1.2.1 改善营养不良治疗方法 根据患者血清白蛋白水平，据美国K/DOQI营养指南推荐标准，腹膜透析患者每日每公斤体重的热量摄入（DEI）为146.44 kJ（35kcal）/（kg·d）。如果患者年龄超过60岁，则DEI为125.5～146.44 kJ（30kcal）/（kg·d）；蛋白质摄入（DPI）为1.0～1.2g/(kg·d）。热量＜推荐量80%或蛋白质＜推荐量90%为摄入不足。内容包括：（1）选择高生物价蛋白质，占60%以上，主要是动物蛋白如瘦肉、牛奶、鸡蛋等；（2）摄入足够的碳水化合物；（3）鼓励患者摄入含不饱和脂肪酸多的植物油，以利于降低胆固醇、甘油三酯；（4）对有水肿、高血压和少尿者建议其限制食盐；（5）适当补充水溶性维生素、锌，限制含磷高的食物。对部分患者在透析治疗期间加用α-酮酸，补偿透析时通过腹膜丢失的氨基酸，以减少蛋白质分解代谢，维持氮平衡，防止蛋白质营养不良。在此基础上积极治疗原发病，充分透析，促红细胞生成素（EPO）改善肾性贫血等对症处理。

1.2.2 持续质量改进的过程 由肾内科医师、腹膜透析责任护师、患者及其家属共同组成持续质量改进团队，运用PDCA四步法，即计划（plan）-实施（do）-检验（check）-应用（act），团队成员共同设计实施改善患者营养状况的措施并在实践检验过程中不断改进。第一，计划。团队成员明确治疗目标和各自分工职责，分析患者营养不良发生的可能原因，找出可以改进的方面，包括对患者饮食进行健康宣教，帮助拟定适合热量的每日食谱，充分补充必要维生素等几个方面。第二，实施。医师负责对不合理的用药进行调整。根据每例患者的不同病情确定最适合的服药剂量，予适当α-酮酸补充必需氨基酸，根据化验检查结果及时调整药物剂量，积极治疗原发病，改善食欲。在每次门诊随访时，责任护师负责对患者进行相关知识的再教育，讲解发生营养不良的原因、症状、不合理饮食的危害，药物治疗的作用和可能的不良反应。平时，责任护师通过电话随访的方式监测患者对药物治疗的依从性，了解依从性差的原因，协助患者寻求解决方案，提髙患者的自我效能，更好地保证对药物应用的依从性。第三，检验。患者每月复查血常规、血清白蛋白等水平，每3个月nPNA和SGA，以确定是否达到理想的控制目标。团队每月进行1次质量汇报，对营养不良改善欠佳的患者，团队成员分析其可能的原因，进一步修订治疗计划。如：改善营养状态、充分透析、纠正贫血等。第四，应用。如果通过连续监测，患者的营养状况得到改善，将修改完善的质量改进方案长期应用到临床工作中。

1.3 监测指标 患者血红蛋白、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮（BUN）水平直接测定（自动生化分析仪）；留取患者24h尿液、腹膜透析液及空腹静脉血，计尿量和腹膜透析液总量，测定血、尿及腹膜透析液BUN，血、尿及腹膜透析液肌酐（自动生化分析仪），测定尿蛋白和腹膜透析液蛋白定量，计算nPNA[g/（kg·d）]=蛋白氮呈现率（PNA）/液体总量（V）×0.58；PNA（g/d）=13+0.204×总尿素氮出现率（UNA）+尿量和腹膜透析液蛋白量（g/d）；UNA（mmol/d）=尿量（L）×尿BUN（mmol/L）+腹膜透析液量（L）×腹膜透析液BUN（mmol/L）；男性成年：V=2.447-0.09516×年龄+0.1704×身高（cm）+0.3362×体重（kg）；女性成年：V=-2.097+0.1069×身高（cm）+0.2466×体重（kg）。SGA根据患者既往体重变化、饮食变化、胃肠道症状，皮下脂肪和肌肉消耗程度这5个项目进行评价，具体参照美国肾脏病周刊的方法[4]，评为营养良好、轻中度营养不良及重度营养不良。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料用表示，两组间比较采用配对t检验。

图1 持续质量改进流程图

2 结果

2.1 两组患者随访1、9个月体重、血清白蛋白、血红蛋白水平的比较 见表2。

由表2可见，在随访9个月后，两组患者体重的差异无统计学意义，但血清白蛋白增长水平的比较差异有统计学意义，且持续质量改进组增长水平与常规治疗组比较差异有统计学意义。持续质量改进组血红蛋白随访前后增长水平比较差异有统计学意义，常规治疗组虽然在随访前后血红蛋白数值方面有所增长，但差异无统计学意义。

2.2 两组患者随访1、9个月SGA、nPNA改变情况的比较 见表3。

表2 两组患者随访1、9个月体重、血清蛋白、血红蛋白水平的比较

表3 两组患者随访1、9个月SGA、nPNA改变情况的比较

由表3可见，随访9个月后，两组患者SGA评分均有明显改善，差异均有统计学意义，且持续质量改进组改善优于常规治疗组，差异有统计学意义。两组患者在随访前后nPNA有所改善，但差异无统计学意义。

3 讨论

随着高血压、糖尿病等疾病在全球发病率的增高，全球慢性肾脏病患者数正在逐年增加，每年有大量患者因进入终末期肾病进入透析治疗。现已证明，营养状况是影响腹膜透析患者预后的独立强相关因素。因此，尽量改善腹膜透析患者的营养状况，对提高患者生活质量、降低病死率有重要意义。

目前，反映腹膜透析患者营养状况的指标较多，但对各指标的有效性和实用性尚有争议。SGA是通过体重和饮食变化、消化道症状、皮下脂肪及肌肉减少情况来判断患者的营养状况，其简单、经济、易于开展，许多学者均认为它与多种营养指标的相关性好，是反映营养状况的综合指标，甚至可预测血液透析和腹膜透析患者血白蛋白水平。在本研究中，两组患者的SGA评分及血清白蛋白水平变化亦相符。国内学者[5]相继在腹膜透析患者中应用了SGA评分。不可忽视的是，SGA评分中各项均为非量化资料，主要依靠医师对患者营养状况的主观印象，不能完全代替其它有效的量化营养指标，它提供的信息是不完全的，需配合其它量化指标。血白蛋白反映肝脏合成蛋白质水平，其水平虽然受血容量、炎症、经腹膜透析液或尿液丢失蛋白质等多因素影响，但大量研究均证实它是反映透析和非透析患者预后的重要因素。nPNA是评估稳定状况患者的蛋白质摄入情况的主要指标，指南推荐透析患者的nPNA范围为1.0～1.2g/（kg·d），其数值也并非越高越好[6]。本研究中，笔者发现患者nPNA要达标需要患者本人及家庭在饮食上的严格控制，应结合专业营养师的意见，如有需要，应由多学科小组进行更为频繁的评估。除上述指标外，临床常用的患者营养状况评估指标还包括C反应蛋白、转铁蛋白、总胆固醇、OSND评分等。

腹膜透析患者的营养不良是多因素导致的，目前关于腹膜透析患者营养不良的常见病因如下：（1）蛋白质和热量摄入不足，腹膜透析患者普遍存在食欲减退、消化功能障碍，造成蛋白质和热量摄入减少，是营养不良产生的主要原因之一；（2）蛋白质和氨基酸丢失及合成减少；（3）容量负荷过多及尿毒症毒素蓄积；（4）代谢性酸中毒；（5）微炎症状态。陈孝文等[7]发现炎症反应使机体蛋白质分解增加。几乎所有持续性非卧床腹膜透析患者均存在微炎症状态。有研究发现，微炎症状态可能引起和加重透析患者营养不良[8]，有学者提出营养不良-炎症复合体综合征（MICS）这一临床概念[9]，而营养不良炎症评分系统（MIS）可以量化评估透析患者的MICS[10]，并提示其并与患者住院和死亡风险密切相关[11]；（6）残余肾功能的减少。除上述原因外，还包括社会经济问题、钙磷代谢紊乱、胃排空障碍以及其他胃肠道疾病和医疗合并症等因素。在此基础上，充分透析可改善患者胃肠道症状、减轻酸中毒和胰岛素抵抗，从而减少蛋白质分解代谢，这也是治疗血液透析患者营养不良的前提，在改善腹膜透析患者营养状况的过程中，应从以上因素入手，因人、因病制宜，部分患者在本次研究中因合理饮食后体重有所增减，亦有部分患者在充分透析超滤后干体重有所下降，故体重因素不适宜单独作为腹膜透析患者营养状况变化的指标。

在改善腹膜透析患者营养状况的治疗过程中，饮食的控制及合理膳食计划的制定占有相当重要的比例，这既需要患者对自身病情及合理饮食的重要性有充分的认识，改变在透析前养成的不良饮食习惯，更需要患者在长期随访中的积极配合。在持续质量改进过程中，笔者发现其相对传统门诊随访及电话随访具有目标直观、分工明确以及信息反馈迅速的优点。通过每个月的团队讨论以及小组追查，持续的跟进患者当月存在的主要问题，加强反复宣教，能有效改善部分老年及依从性较差患者对自身疾病的认知情况，提高患者治疗积极性，配合医疗团队的治疗计划及膳食规划，从而改善患者的营养状况。从结果上看，经过9个月门诊随访及治疗后，两组患者血清白蛋白、血红蛋白、SGA评分均较治疗前有所改善，但持续质量改进组在血清白蛋白及SGA评分的改善情况均优于传统非持续质量改进组。总之，通过持续质量改进加强对腹膜透析患者的教育和管理，能更加有效改善患者的营养状况，有助于提高患者的生存质量，改善患者的长期预后。

[1]Vavruk A M,Martins C．Association between hypokalemia,malnutrition and mortality in peritoneal dialysis patients[J]．J Bras Nefrol,2012,34(4):349-354．

[2]余学清．腹膜透析治疗学[M]．北京:科学技术文献出版社,2007:177-179．

[3]陈美香．腹膜透析标准操作规程[M]．北京:人民军医出版社,2010: 115-119．

[4]Young G A,Kopple J D,Lindholm B．Nutritional assessment of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients:An international study[J]．Am J Kidney Dis,1991,17(4):462-471．

[5]姚强,钱家麒,严玉澄,等．主观综合性营养评估法在腹透中的应用[J]．肾脏病与透析肾移植杂志,1997,6(6):550-552．

[6]Kalantar-Zadeh K,Supasyndh O,Lehn R．Normalized protein nitrogen appearance is correlated with hospitalization and mortality in hemodialysis patients with Kt/V greater than 1．20[J]．Ren Nutr,2003,13(1):15-25．

[7]陈孝文,梁东,刘华锋．慢性肾衰竭[M]．北京:中国医药科技出版社, 2006:241-250．

[8]Locatelli F,Fouque D,Heimburger O．Nutritional status in dialysis patientsaEuropeanconsensus[J]．NephrolDialTransplant,2002,17 (4):563-572．

[9]Stenvinkel P,Heimburger O,Paultre F,et al．Strong association between malnutrition,inflammation,and atherosclerosis in chronic renal failure[J]．Kidney Int,1999,55(5):63-72．

[10]Piraino B．Cardiovascular complications in peritoneal dialysis patients[J]．Contrib Nephrol,2009,163:102-109．

[11]王会玲,王文龙,于秀峙,等．MIS评分对血透患者营养不良-炎症状态及住院/死亡风险的研究[J]．中国中西医结合肾病杂志,2010,11 (8):695-699．

2014-10-08）

（本文编辑：严玮雯）

苍南县科技局课题（2013S34）

325800 苍南县人民医院肾内科

庄晓静,E-mail：mithriluce@gmail.com