中长链脂肪酸丙泊酚减轻小儿注射痛的效果观察

2015-12-23彭文勇上官王宁杜光生连庆泉

浙江医学 2015年4期

彭文勇上官王宁杜光生连庆泉

彭文勇上官王宁杜光生连庆泉

目的观察中长链脂肪酸丙泊酚是否能减轻小儿静脉麻醉诱导注射痛。方法对择期儿科手术的160例患儿采用随机数字表法分成S组、L组、L+P组和M组，每组各40例。S组：静脉注射0．9%氯化钠溶液2ml，30s后注射丙泊酚2．5mg/kg（1%丙泊酚18ml+2ml氯化钠溶液）；L组：静脉注射利多卡因0．5mg/kg（稀释成2ml），30s后注射丙泊酚2．5mg/kg（1%丙泊酚18ml+2ml氯化钠溶液）；L+P组：静脉注射0．9%氯化钠溶液2ml，30s后注射利多卡因混合丙泊酚2．5mg/kg（1%丙泊酚18ml+2%利多卡因2ml）；M组：静脉注射0．9%氯化钠溶液2ml，30s后注射中长链脂肪酸丙泊酚2．5mg/kg（1%中长链脂肪酸丙泊酚18ml+2ml氯化钠溶液）。丙泊酚注射期间使用VRS四分法对患儿进行注射痛评分；并记录丙泊酚注射前和注射时心率，观察注射过程和注射后的不良反应，评价各组疼痛发生率及程度。结果4组患儿注射痛发生率分别是：S组38例（95%），L组32例（80%），L+P组20例（50%），M组19例（47．5%），L组、L+P组、M组注射痛发生率均低于S组38例（均P＜0．05），L+P组、M组注射痛发生率低于L组（P＜0．05），其余各组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）；各组丙泊酚注射时心率均增快（P＜0．05）；与S组比较，丙泊酚注射时L+P组、M组心率低于S组（P＜0．05），与L组比较，丙泊酚注射时L+P组心率低于L组（P＜0．05）；其余各组患儿丙泊酚注射时心率比较差异无统计学意义（P＞0．05）；各组间不良反应的差异无统计学意义（P＞0．05）。结论中长链脂肪酸丙泊酚能减轻小儿静脉麻醉诱导注射痛，与利多卡因混合丙泊酚注射效果相当。

中长链脂肪酸丙泊酚注射痛利多卡因丙泊酚

丙泊酚临床使用广泛，其主要不良反应为丙泊酚引起的注射痛，且从外周静脉注射时更明显，在临床令人关注的33大问题中，丙泊酚注射痛排在第7位[1]，发生率28%～90%[2]。丙泊酚注射痛的发生率如此之高，限制了其在小儿麻醉诱导中的使用。中长链脂肪酸丙泊酚是采用中-长链脂肪酸作为丙泊酚的溶剂，增加了脂溶性，降低了丙泊酚水相浓度，从而降低注射痛发生率[3]。国内中长链脂肪酸丙泊酚上市不久，这方面的研究很少，特别是在小儿注射痛的研究尚未见报道，因此，笔者在小儿麻醉诱导过程中采用中长链脂肪酸丙泊酚，观察其是否能减轻注射痛，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象经医院伦理委员会批准及患者家属同意，选择金华市中心医院2013年3月至2014年6月小儿门诊择期短小手术患儿160例，其中男113例，女47例，年龄5～12（6.8±1.7）岁；体重13.5～52.0（22.8±5.9）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：对局麻药、脂类、丙泊酚过敏，哮喘、神经系统功能不全或精神紊乱者，肝、肾功能不全或胰腺功能不全者，静脉炎患儿，静脉穿刺失败2次以上者，入手术室后哭闹不合作者。按随机数字表法分为S组、L组、L+P组、M组4组，每组各40例。4组患儿的性别、年龄、体重、身高和ASA分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 4组患儿性别、年龄、身高、体重和ASA分级的比较

1.2 方法所有患儿术前均未用药，术前常规禁饮、禁食。进入准备室后，由准备室护士穿刺手背挠侧最粗静脉，置入24G静脉留置针，连接三通管并用乳酸钠林格液冲洗。待观察液体输入通畅，患儿无哭闹后再进行分组。5min后送入手术间，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。在三通管一端连接2ml注射器，内装2ml试验预注药物，在三通管另一端接上丙泊酚诱导计量，由微泵控制注药速度。S组：静脉注射0.9%氯化钠溶液2ml，30s后注射丙泊酚2.5mg/kg（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：0808055，200mg/20ml）（1%丙泊酚18ml+2ml氯化钠溶液）；L组：静脉注射利多卡因0.5mg/kg（稀释成2ml），30s后注射丙泊酚2.5mg/kg(1%丙泊酚18ml+2ml氯化钠溶液)；L+P组：静脉注射0.9%氯化钠溶液2ml，30s后注射利多卡因混合丙泊酚2.5mg/kg（1%丙泊酚18ml+2%利多卡因2ml）；M组：静脉注射0.9%氯化钠溶液2ml，30s后注射中长链脂肪酸丙泊酚2.5mg/kg（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：0811002）（1%中长链脂肪酸丙泊酚18ml+2ml氯化钠溶液）。给药者和疼痛评估记录观察指标者均不知道分组情况。待患儿平静后打开连有注射器端的三通管，以1ml/6s的速度注射试验预注药物，待药物进入静脉后关闭输液通路，30s后使用恒速泵以1ml/6s，将丙泊酚注入静脉进行麻醉诱导。当患儿意识消失后立即予面罩100%氧气辅助通气，然后依次注射2μg/kg的芬太尼和顺式阿曲库胺0.2mg/kg，完成气管插管；或2%～3%七氟醚、氧气/空气1∶1（新鲜氧流量2L/min）进行吸入麻醉，置入喉罩，术中保持自主呼吸。

1.3 疼痛评估及观察指标麻醉助手从开始输注丙泊酚到输注完毕，严密观察患儿的面部表情、语言反应、肢体运动和手臂回抽动作、口述及流泪现象，并使用McCririck和Hunter[4]使用的VRS四分法评估患儿的疼痛情况（表2）；注射期间记录各组患儿注射前和注射时的心率、心律失常、皮疹，并观察麻醉苏醒期丙泊酚的不良反应：烦躁不安、恶心、呕吐、视物不清等。术后随访患者静脉穿刺点及静脉沿路的疼痛及皮肤情况，是否有红、肿等静脉炎表现。

表2 VRS四分法疼痛分级评定

1.4 统计学处理采用SPSS16.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用ANOVA单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用LSD检验；计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。各组疼痛发生程度的比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 4组患儿疼痛评分比较 L组、L+P组、M组患儿注射痛发生率均低于S组（均P＜0.05），L+P、M组注射痛发生率低于L组（P＜0.05），其余各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.2 4组患儿丙泊酚注射前后心率的比较 4组患儿丙泊酚注射时心率均较注射前增快（均P＜0.05）；与S组比较，丙泊酚注射时L+P、M组心率较低（P＜0.05），与L组比较，丙泊酚注射时L+P组心率较低（P＜0.05）；其余各组丙泊酚注射前后心率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表4。

表3 VRS四分法评价丙泊酚注射痛程度[例（%）]

表4 4组患儿丙泊酚注射前后心率的比较（次/min）

2.3 4组患儿不良反应的比较 S组和M组中各2例患儿出现恶心、呕吐，L组和L+P组中各出现3例，L+P组中1例患儿静脉穿刺部位出现微红，拔除静脉留置针后消除。4组间不良反应发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），详见表5。

表5 4组患儿不良反应的比较（例）

3 讨论

目前，已有多种方法可以预防其注射痛的发生，包括药物与非药物方法。非药物方法主要通过选用粗大静脉、前臂结扎止血带、减慢注射速度甚至给药时停止输液、改变制剂成分、改变药物浓度和温度、使用滤器、改变药物pH值等；药物方法主要使用有全身或局部镇痛药物：如利多卡因[5]、阿片类[6-7]、硫喷妥钠[8]、解热镇痛药、吸入麻醉药、氯胺酮[9]和其他药如麻黄碱、硫酸镁[10]、止吐药等。即使采用了各种方法，仍不能完全预防丙泊酚的注射痛，其注射痛的发生率仍在32%～48%[11]。临床上预防丙泊酚注射痛最常用的方法仍是在丙泊酚中混合利多卡因，混合利多卡因改变了丙泊酚的pH值，并可能稳定由于水相丙泊酚[12]引起的激肽系统的瀑布式级联反应[1]。而混合利多卡因会使丙泊酚注射液变得不稳定，使其产生脂滴，有发生肺栓塞的危险[13]。

虽然已经提出了大量丙泊酚注射痛的机制，但其真正的机制仍不清楚，可能包括以下两个方面的作用：丙泊酚乳剂中的水相与游离神经末梢接触而产生的直接致痛效应；游离丙泊酚引发前列腺素释放诱导产生注射痛，通过激活激肽级联系统生成缓激肽而产生的延迟作用。缓激肽可以使局部静脉扩张，血管壁通透性增加，这样异丙酚就可以透过血管壁接触到更多的血管外游离神经末梢，从而加重疼痛[14]。

中长链脂肪酸丙泊酚是一种丙泊酚溶于10%的中链和长链甘油三酯的新型制剂，其不同于传统的单独溶于长链脂肪酸的制剂，由于其能降低丙泊酚的游离水相浓度而能降低注射痛[15]。研究表明中长链脂肪酸丙泊酚能明显减轻成人和小儿的丙泊酚注射痛，且与丙泊酚混合0.1%利多卡因效果一致，均能减少丙泊酚注射痛至24%～38%[2，16]。但Nyman等[17]发现中长链脂肪酸丙泊酚减少小儿注射痛的程度不如丙泊酚混合0.1%利多卡因。本研究中中长链脂肪酸丙泊酚注射痛的发生率（47.5%）明显低于S组（95.0%），与L+P组（50.0%）的发生率接近。

在本研究中，S组及L组丙泊酚注射痛发生率均较高，可能系所有患儿均未使用术前药，穿刺静脉及穿刺针较细等缘故。在临床上很多成人及小儿的预防丙泊酚注射痛研究中，采用了在注射近端结扎止血带法。止血带加压对小儿是一种不良刺激，降低患儿的配合度，并可能影响患儿的心率，故本研究未使用止血带加压，或许是造成利多卡因0.5mg/kg预注组注射痛发生率较其他处理组较高的缘故，但仍低于S组（P＜0.05）。各组患儿丙泊酚注射时心率均较注射前有所上升，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），而M组、L+P组注射时心率低于L组（P＜0.05），可能与注射痛程度较轻有关。

已知影响丙泊酚注射痛的因素有很多，本研究对各项影响因素作了充分的考虑，包括限定静脉粗细及留置针大小，药物使用恒定输液泵恒速输注，室温下配置试验用药，丙泊酚输注时停止输液。

本研究比较了中长链脂肪酸丙泊酚减轻丙泊酚注射痛的效果，发现其作用显著，与S组比较差异有统计学意义（P＜0.05），且减轻丙泊酚注射痛作用优于利多卡因0.5mg/kg预注（P＜0.05），与利多卡因40mg预混相比，减轻注射痛程度相同（P＞0.05），说明中长链脂肪酸丙泊酚是一种有效的预防丙泊酚注射痛的制剂，值得临床推广应用。

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ObjectiveTo investigate the effect of medium-and long-chain triglycerides propofol(propofol M/LCT)in reducing injection pain during intravenous anesthesia induction in pediatric surgery．MethodsOne hundred and sixty pediatric patients who were scheduled for elective operation under general anesthesia were randomly divided into four groups(n=40 in each group):group S,group L,group L+P and group M．During anesthesia induction patents in group S,L+P and M were given 2ml normal saline(NS),group L was given lidocaine 0．5mg/kg in 2ml NS,followed by injection of 2．5mg/kg propofol(groups S and L),propofol mixed lidocaine(group L+P)or 2．5mg/kg propofol M/LCT(group M),respectively．Pain was assessed by the four-point scores of verbal rating scale at the time of propofol injection．The heart rate was recorded before and during injecting,adverse reaction of injection was observed and the incidence and severity of injection pain was evaluated．ResultsThe incidence of injection pain occurred ingroups L,L+P and Mwere lowerthan that in group S(80%,50%and 47．5%,97%,P＜0．05),the incidence in groups L+P and M was lower than that in group L(P＜0．05)．The heart rate during the injection was higher than that before injection in all groups(P＜0．05),the heart rate during the injection in groups L+P and M was lower than that in group S(P＜0．05),in L+P was lower than that in group L(P＜0．05)．There was no difference in adverse reaction of injection among all groups(P＞0．05)．ConclusionMedium-and long-chain triglycerides propofol can reduce the injection pain during intravenous anesthesia induction with propofol in pediatric surgery,and effect is same to the propofol mixed lidocaine．

Medium-and long-chain triglycerides propofolInjection pain Lidocaine Propofol