车宪文 张燕红 郑华军

●临床研究

PPH加Block术与单纯Block术治疗直肠前突的临床比较研究

车宪文 张燕红 郑华军

目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）加直肠闭式修补术（Block术）治疗直肠前突的临床疗效。方法近9年来对女性直肠前突患者先后采用Block术（36例）和PPH+Block术（41例）治疗，分析两组患者的临床资料，观察并比较其术后第1天出血量、术后并发症的发生率及疗效。结果两组患者术后第1天出血量及术后并发症发生率的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。术后3、6、12个月PPH+Block术组与Block术组的痊愈率分别为85．4%、82．9%、82．9%和58．3%、52．8%、52．8%，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。结论PPH+Block术治疗直肠前突较单纯Block术疗效更好，值得推广应用。

直肠内黏膜环切术 直肠闭式修补术 术后并发症 临床疗效

直肠前突是指直肠前壁和阴道后壁突入阴道穹隆，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，患者的主要症状是便秘、排便困难、便后残便感、肛门坠胀感，严重者需用手帮助排便，多发生于中老年妇女、经产妇，多由分娩产伤、经常久蹲排便、饮食不合理等原因损伤直肠阴道隔引起。直肠前突发病率高，有学者对一组平均年龄21岁的无症状未产妇进行调查，结果发现81%有轻、中度直肠前突，有便秘症状的部分患者其便秘的病因为直肠前突[1]。本院近9年来对77例女性直肠前突患者进行手术治疗，先后采用直肠闭式修补术（Block术）和吻合器痔上黏膜环切术（PPH）+Block术，术后进行了临床观察及随访，对两种手术方法的疗效作了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2005年1月至2010年1月采用单纯Block术治疗直肠前突患者36例，年龄42～67（57.23± 7.58）岁；病程4～20（8.54±3.68）年。2010年1月至2014年1月采用PPH+Block术治疗直肠前突患者41例，年龄38～71（55.36±7.13）岁；病程3～18（8.41±3.26）年。纳入标准：（1）有典型的临床表现，如排便困难、便秘，且病程2年以上；（2）排粪造影检查有典型的X线表现，如显示直肠前突的宽度、深度、“鹅头征”。（3）非手术治疗3年以上无效，且直肠前突30mm以上；（4）结肠运输试验功能正常或轻度延长；（5）肛肠肌电图检查结果正常。两组患者年龄、病程的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前肠道准备 术前1d晚予复方聚乙二醇电解质散（舒泰神生物制药股份有限公司），A剂（聚乙二醇4 000 13.125g）和B剂（碳酸氢钠 0.1785g，氯化钠0.3507g，氯化钾0.0466g）各24包加清水3 000ml按说明书服用。对未解出清水便的患者，予以清洁灌肠。

1.2.2 手术方式 （1）Block术：患者取俯卧位，经扩肛后根据排粪造影所示直肠前突的深度和宽度，以弯血管钳纵行钳夹提起直肠黏膜，下界起自齿状线上1cm，上界至子宫颈深度，用3-0可吸收线自上而下围绕血管钳连续缝合直肠黏膜，缝合时上窄下宽，勿穿透阴道黏膜，抽出血管钳，拉紧结扎线。（2）PPH+Block术：患者取俯卧位，插入环形肛门扩张器，取出内栓，先将透明肛镜缝合固定，再将可视肛镜缝合器插入肛管扩张器内，先用3-0可吸收线在齿状线上3cm处作荷包缝合1周。将吻合器头端插入到荷包线上方，收紧缝扎线、打结，用带线器经吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，旋紧吻合器后击发，完成黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合，此吻合口距齿状线1.5cm。然后根据排粪造影所示，以直肠前突为中心，补加直肠内黏膜修补，上界至阴道穹隆高度，下界至PPH吻合口，使直肠前突部位的吻合呈“⊥”字形。

1.2.3 术后处理 两组患者术后处理相同。（1）术后6h进食流质，1d后进食半流质，以限制其24h内排便；（2）适当使用抗生素及止血药物静脉滴注（3d左右），预防感染及出血，每天排便后予自制中药制剂坐浴；（3）注意保持大便通畅，补充富含维生素及纤维素类食物，必要时辅以口服通便药物。

1.3 术后观察指标 （1）术后第1天出血量：以一块5cm×5cm纱布吸血5ml计算；（2）术后肛周疼痛（术后48h）：采用视觉模拟评分法记录疼痛评分；（3）创面感染：观察术后7d直肠黏膜血肿、渗液、黏膜坏死、吻合口裂开的情况；（4）直肠阴道瘘的发生率；（5）术后3、6、

12个月的临床疗效。

1.4 临床疗效标准 （1）治愈：每日排便1～2次，5min排尽；直肠指诊：直肠袋状凹陷消失；排粪造影：直肠功能、解剖恢复，钡剂完全排空。（2）好转：2～3d排便1次，每次排便时间较前缩短，需间断用泻药；直肠指诊：直肠袋状凹陷消失，有少量粪块积存，肛管压力恢复正常；排粪造影：直肠功能、解剖恢复，钡剂基本排空。（3）无效：症状同术前；直肠指诊：直肠袋状凹陷消失，壶腹部有粪块积存；排粪造影：直肠功能、解剖恢复，肛管仍有轻度狭窄，钡剂不能完全排空。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后第1天出血量及并发症发生情况的比较 见表1。

表1 两组患者术后第1天出血量及并发症发生情况的比较

由表1可见，两组患者在术后第1天出血量、肛周疼痛评分及创面感染、直肠阴道瘘发生率的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者术后临床疗效比较 见表2。

表2 两组患者术后临床疗效比较[例（%）]

由表2可见，PPH+Block组术后3、6、12个月的痊愈率均明显高于Block组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

直肠前突的治疗方法有非手术治疗及手术治疗。非手术治疗主要以改变饮食结构为主，如多食纤维素食物，多饮水，以及中医中药治疗，可取得一定的效果。但中重度直肠前突非手术治疗效果多不明显，故手术是目前治疗该病的主要手段[2-3]。

手术治疗直肠前突的目的是去除突出袋，消灭薄弱区，恢复正常排便。手术治疗直肠前突的方法有多种，Van-Dam等[4]报道采用Block术治疗直肠前突75例，而Petersens等[5]采用PPH术治疗直肠前突41例，两种手术方式均取得了一定的疗效。我科自2005年1月开始采用Block术治疗直肠前突，但笔者认为：对单纯性直肠前突而言，采用Block术修补，在突出部位缝合后形成“塔型”肌柱，已达到治疗的目的，但有些患者合并有轻、中度直肠黏膜脱垂，这也是单纯采用此手术方式治疗后其便秘、下坠感仍然存在，达不到临床治愈的根本原因。而对中、重度直肠前突患者采用PPH术治疗，由于环切的前突组织切除范围有限（上、下大约2cm长度），切除范围不够，吻合后会遗留部分病变部位。充分考虑上述两种手术方式可能存在的缺点，我们自2010年1月开始对直肠前突患者采用PPH+Block术，在完成直肠前突修补的同时，环形切除了可能脱垂的直肠黏膜组织，修补后的直肠黏膜肌柱与PPH吻合口呈“⊥”形，手术部位组织愈合后，“⊥”形的瘢痕能有效固定直肠黏膜，两种手术方式的叠加可互补缺点。经过临床观察与随访，结果显示行PPH+Block术的患者与单纯行Block术的患者比较，术后第1天出血量及术后肛周疼痛、感染、直肠阴道瘘等并发症发生率的差异均无统计学意义，而术后3、6、12个月的痊愈率均明显高于单纯Block组，提示PPH+Block术治疗直肠前突的治愈率优于单纯Block术，具有较好的临床疗效。

在施行PPH+Block术时，笔者体会：手术的操作顺序比较重要，先行PPH术再行Block术多能顺利完成手术。若先行Block术再做PPH术，可致缝合线切断，从而导致Block术失败。为了有效减少直肠阴道瘘的发生，在行PPH术环形缝合时，于阴道消毒后，填条形纱条，对病变部位起到支撑作用，便于完成此处的环形黏膜下缝合。在环形切除直肠黏膜前，应检查阴道后壁有否被拉入吻合器钉仓，避免阴道后壁损伤。对吻合口的出血，应“8”字缝合止血，多用缝扎，少用电凝，以减少吻合口处组织的烫伤，从而减轻组织的水肿。术中注意以上情况，基本上可以避免直肠阴道瘘的发生。

总之，PPH+Block术操作简单，术后并发症少，临床疗效显著，便于广大初学者掌握，值得临床上推广应用。

[1]韩少良,倪士昌．大肠肛门疾病外科治疗[M]．北京:人民军医出版社, 2006:520．

[2]Mellgren A,Anzen B,Nilsson B Y,et al．Results of rectocele repair: a prospective study[J]．Dis Colon Rectum,1995,38:7．

[3]Murthy V K,Drkin B A,SmithL E,et al．Excellent outcomeusing selective criteria for rectocele reparir[J]．Dis Colon Rectm,1996, 39:374．

[4]van Dam J H,Hop W C J,Schouten W R．Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair[J]．Diseases of The Cobn And Rectum,2000,43(11):1556-1560．

[5]Petersen S,Hellmich G,Schuster A,et al．Stapled transanal rectal resection under laparoscopic surveillance for rectocele and concomitant enteroceleo[J]．Dis Colon Rectum,2006,49(5):685．

Objective To evaluate the clinical efficacy of procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH)with transrectal closed repair(Block's procedure)in treatment of rectocele．MethodsClinical data of 77 patients with rectocele treated in last 9 years in our hospital were retrospectively reviewed．Among all patients 36 received Block's procedure (Block group),and 41 received PPH with Block's procedure(PPH+Block group)．The bleeding of d1 after surgery,postoperative complications and therapeutic efficacy were documented and compared between two groups．ResultsThere were no significant differences in bleeding of d1 and postoperative complications between two groups(P＞0．05)．The cure rates in PPH+Block group were higher than those in Block group (85．4%vs 58．3%at m 3,82．9%vs 52．8%at m 6,82．9%vs 52．8%at m12,respectively,all P＜0．05)．ConclusionPPH with Block's procedure has better curative effect than single Block's procedure in treatment of rectocele．

PPH Transrectal closed repairCinical efficacy Postoperative complications

2014-11-19）

（本文编辑：沈叔洪）

311261 杭州市萧山区中医骨伤科医院普外科