(附23例报告)

杨彬　沈树安　陈盛琼

(凉山州第二人民医院肛肠外科　四川西昌　615000)



折叠悬吊术治疗成人直肠完全脱垂临床分析

(附23例报告)

杨彬沈树安陈盛琼

(凉山州第二人民医院肛肠外科四川西昌615000)

[摘要]目的评价折叠悬吊术治疗成人直肠完全脱垂临床的临床疗效。方法回顾性分析2003年至2013年期间我科收治并经折叠悬吊术治疗的23例成人直肠完全脱垂的病例，对术后复发、大便失禁、排便困难、便血情况进行分析。 结果术后随访24个月，无复发病例，2例肛门失禁改善不明显，无排便困难病例，无便血病例。 结论折叠悬吊术治疗成人直肠完全脱垂临床疗效好，值得推广。

[关键词]直肠脱垂；折叠悬吊术；结直肠手术

直肠脱垂指肛管、直肠、乙状结肠黏膜或全层下移突入肛管或脱出肛门。直肠脱垂分为两型，Ⅰ型指直肠黏膜脱垂又称为不完全脱垂；Ⅱ型指直肠全层脱出，包括黏膜和肌层[1]。不完全脱垂与完全脱垂的病因与病理解剖不同,黏膜脱垂为直肠下段黏膜与肌层间结缔组织过于松弛,黏膜层下移；完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织过于松弛以致直肠壁全层下移[1]。完全脱垂除幼儿可用非手术治愈外,都需要手术治疗[2]。治疗方法较多，据报道约100多种，包括经腹和经会阴手术[3]。2003年至2013年期间，我科采用经腹直肠折叠悬吊术治疗成人直肠完全脱垂23例，取得满意疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料23例患者均为我科2003年至2013年期间采用经腹直肠折叠悬吊术完成治疗并获得随访的成人直肠完全脱垂病例。其中男10例，女13例，年龄27～67岁，平均年龄52岁，参照2002年11月厦门会议通过的《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准》，所有病例均符合Ⅱ～Ⅲ度直肠全层脱垂诊断。

1.2方法

1.2.1手术方法术前3 d进流质并口服庆大霉素片和甲硝唑片，早晚清洁灌肠，如脱出之肠黏膜水肿明显，便后给予温盐水坐浴。术晨置胃管及尿管。均采用全身麻醉。经左侧腹直肌切口入腹。术中着重探查有无乙状结肠冗长及游离，直肠骶骨分离情况及直肠肥厚程度。剪开直肠两侧腹膜，于骶前间隙锐性游离直肠后间隙达肛提肌平面，两侧壁亦予游离，不必切断侧韧带，直肠前壁游离至肛提肌处；向上提起直肠，用4号丝线自上而下横行折叠缝合直肠前壁和侧壁，每层缝合4～6针，折叠层数视脱垂长度而定，一般4～6层；将游离折叠后的直肠向上拉紧，用4号丝线将直肠缝合固定于骶骨岬，并将直肠后壁与骶骨附近侧腹膜缝合，双侧均缝合从而消除直肠与骶骨分离的病理解剖；直肠前壁于肛提肌处横行缝合2～3针以抬高盆底；如乙状结肠冗长且游离，则将其缝合数针固定于侧腹膜，注意固定后不能成角；冲洗创面如无活动性出血则不必置引流管，逐层关腹。

1.2.2术后处理卧床休息两周，禁饮食并胃肠减压至肛门排气，常规抗感染及支持处理，2～3 d后拔出尿管，胃肠功能恢复后给予流质，并口服石蜡油以保持大便通畅，便后注意肛门局部卫生，并练习提肛运动以改善肛门功能，3个月内避免重体力活动及咳嗽便秘等增加腹内压因素。

1.2.3术后随访术后随访24个月，内容包括复发、肛门失禁、排便困难、便血情况等。

1.2.4统计学方法采用SPSS10.0统计软件进行数据分析，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.3结果本组23例患者手术均成功，无死亡病例，无复发，无排便困难，无便血，2例大便失禁改善不明显，男性患者无明显排尿困难和勃起障碍。详见表1。

表1　患者术前及术后24个月临床症状[n(%)]

注：与术前比较，*P<0.05

3讨论

直肠脱垂指肛管、直肠、乙状结肠黏膜或全层下移突入肛管或脱出肛门的一种疾病。成人发病率较低，有资料统计约占肛肠疾病的0.58%[4]，关于其发病机理，目前多数人认同滑动性疝学说和肠套叠学说[5]， 直肠脱垂患者中,年轻患者的显著特征是伴发孤独症、发育迟缓和精神异常,且男性患者常有排粪障碍、直肠脱垂的患者常有肛提肌分离、腹膜反折过深、乙状结肠冗长、括约肌松弛或骶骨直肠分离等病理解剖改变、反复直肠脱垂将会影响肛门括约肌功能从而致不同程度肛门失禁，肛门功能下降又会加重脱垂，长期的完全性脱垂导致阴部神经损伤，可能导致神经源性括约肌萎缩，而神经病变有可能加重脱垂的发展[6]。手术仍是目前治疗本病的主要手段。以往认为恢复正常解剖位置是治疗直肠脱垂成功的标志,但随着对该病研究的不断深入,现有的多种手术方法都难以取得很好的效果,功能恢复渐成为关注的重点[7]。直肠脱垂的修复主要有经腹和经会阴两种手术入路，经会阴手术复发率是经腹手术的4倍,经腹手术总体上疗效更好,已成为年轻患者和整体健康状况较好患者的选择[7]。经腹手术方式较多，多数人主张行乙状结肠切除、直肠游离和吻合术，但也有人推荐简单的直肠固定术[8]。较常用经腹固定直肠悬吊术，又包括缝合固定悬吊和补片固定悬吊术等。

经腹行乙状结肠切除、直肠游离和吻合术，手术时间长，创伤大，过多游离直肠可能会损伤盆腔自主神经而致男性排尿困难和勃起障碍，增加吻合口漏和感染风险；用补片行直肠固定悬吊术，则有补片感染和排异的风险。鉴于此，我们采用较简单的直肠折叠悬吊术来治疗成人直肠完全脱垂，取得了较好疗效。本术式的关键及特点为：(1)将游离及冗长的乙状结肠固定于侧腹壁，减少了向直肠内套叠和脱出的机会；(2)游离直肠时不超过尾骨尖且不切断侧韧带，减少了损伤盆腔自主神经的可能，从而降低了男性排尿困难和勃起障碍的风险，同时减少了便秘的发生，因为游离直肠同时游离侧韧带可能加重术后便秘[7]；(3)游离直肠后在前壁将其多层折叠缝合缩短了直肠；(4)将游离及折叠后的直肠提起并固定于骶骨岬，同时将直肠后壁与骶骨附近侧腹膜缝合，从而消除直肠与骶骨分离的病理解剖，恢复了直肠的正常骶曲形态；(5)直肠前壁于肛提肌处横行缝合2～3针抬高了盆底。

通过随访，本术式能有效改善患者的直肠脱垂、便血、便秘、排便困难、大便失禁等症状，通过提肛运动能有效改善肛门功能。经腹直肠折叠悬吊术是一种安全可靠、疗效确切、复发率低、能有效消除直肠脱垂及伴随症状，而且操作相对简单的方法，值得推广。

参考文献

[1]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006：512.

[2]杨新庆.成人完全性直肠脱垂术式的选择[J].临床外科杂志,2004,6(12):324-325.

[3]邢俊杰译,喻德洪校.不同直肠脱垂术式的临床选择策略[J].大肠肛门病外科杂志,2004,4(10):314.

[4]胡伯虎.实用痔瘘学[M].北京：科学技术出版社，2000：13.

[5]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:1632.

[6]Hoel AT,Skarste in A,Ovrebo KK.Prolapse of rectum, long-term results of surgical treatment[J].IntJ Colorectal Dis,2009,24(2):201-207.

[7]丁义江,皇甫少华,丁曙晴译.直肠脱垂诊治指南(美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会)[J].中华胃肠外科杂志，2012,15(7):755-757.

[8]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:522.

Clinical analysis of folding and suspension operation for rectal prolapse (report of 23 cases)

Yang Bin, Shen Shuan, Chen Shengqiong.(The Second People's Hospital of Liangshan, Xichang Sichuan 615000, China)

[Abstract]Objective To study the effect of folding and suspension operation for rectal prolapse. Methods From 2003 to 2013 a retrospective analysis was done on clinical data of 23 cases with folding and suspension operation for rectal prolapse. The variables included recurrence, fecal incontinence, bowel problems, and bleeding during defection. Results After 24 months, there were no recurrence, and 2 cases remained fecal incontinence, no cases was found having difficult in passing stool, no cases was found bleeding during defection. Conclusion Folding and suspension operation for rectal prolapse is an effective procedure, worthy of promotion.

[Key words]Rectal prolapse; Folding and suspension operation; Colorectal operation

[收稿日期：2015-05-26]

[中图分类号]R657.1

[文献标志码]A

[文章编号]1009-8771(2015)03-0180-02