周松　薛小军　聂凯　张文华　陈达丰　陈文有　邹耀祥　柯恩明

(中国人民解放军第一七五医院普通外科　福建漳州　363000)



腹腔镜与开腹结直肠癌根治术临床疗效分析

周松△薛小军聂凯张文华陈达丰陈文有邹耀祥柯恩明

(中国人民解放军第一七五医院普通外科福建漳州363000)

[摘要]目的比较腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术的临床疗效。方法2009年1月至 2013年12月在本院行结直肠癌根治性手术的422例患者，根据其手术方式分为腹腔镜手术组(腔镜组)229例和开腹手术组(开腹组)193例，比较两组的一般资料、手术时间、出血量、疼痛评分、淋巴结数目、术后并发症及术后复发率。结果术中出血量(84.64 mL vs 244.39 mL)、术后第1 d疼痛评分(3.51 vs 6.44)、切口并发症(1.74% vs 8.29%)、肺部感染发生率(2.62% vs 8.29%)腔镜组优于开腹组(P<0.05)，腔镜组手术时间明显长于开腹组(3.57 h vs 3.11 h，P=0.021)，两组淋巴结数目(16.53 vs 15.67)、复发率(6.79% vs 8.05%)差异无统计学意义。结论腹腔镜结直肠癌根治术近期疗效优于开腹手术，远期疗效与开腹手术相当。

[关键词]结直肠癌；腹腔镜；手术；疗效

随着外科手术技术的创新和进步，微创理念和功能外科越来越要求腹腔镜手术对改善肿瘤患者的治疗效果和生存质量发挥更大的作用。我科对近几年开展的腹腔镜结直肠癌根治术与传统开腹手术的临床疗效进行了对比研究，探讨腹腔镜手术在结直肠癌根治性手术中的优势。

1资料与方法

1.1一般资料2009年1月至 2013年12月由我科同一组医师施行手术的结直肠癌患者422例(排除标准：术前检查证实临床Ⅳ期，姑息性手术，结直肠癌复发行二次手术，因梗阻或出血行急诊手术，5年内有恶性肿瘤病史，有开腹手术史，腹腔镜中转开腹的病例)。其中腹腔镜手术(腔镜组)229例，开腹手术(开腹组)193例。术前常规行肝肾功能、血常规等检查，60岁以上患者查心肺功能；两组患者的性别比、年龄、入院时营养状况、病理分期均具有可比性。所有病例术前行电子结肠镜检查，病理证实为腺癌。术后采用门诊、电话等方式随访，除去失访或因其他原因导致死亡的病例，获得随访病例共355例，其中腔镜组206例，开腹组149例，随访时间10~60个月不等，中位随访时间28.5个月。

1.2统计学分析应用SPSS 13.0软件包， 定性资料采用χ2检验，定量资料采用单因素方差分析及 Fisher确切概率法。检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

腔镜组和开腹组资料具有可比性(见表1)，两组各观察指标比较结果见表2。

表1　两组患者的一般临床资料

注：*采用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用的《住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表》进行评分

表2　两组患者各观察指标对比

注：a采用Wong-Baker脸疼痛强度评分，由护士评估；b均为低位直肠癌；c包括切口感染、脂肪液化、切口裂开

3讨论

自1991年美国的Jacobs报道了首例腹腔镜右半结肠切除术以来，腹腔镜在胃肠外科开始广泛开展，并经过临床的不断实践，成为大多数结直肠癌患者手术的首选。

腹腔镜作为一种手术的辅助工具，其优点：能对手术视野进行放大观察及多视角观察，能更清晰地辨认解剖结构；可以通过小的切口进行各种大手术；手术不需要过多干扰腹腔内其他器官等；能进入到狭小的空间进行操作。

手术时间、出血量、并发症发生率，是评估腹腔镜手术近期疗效的重要指标，Bilimoria[1]总结了121家医院3059例结肠癌患者，腹腔镜组术后切口感染、肺部感染的发生率及术后总的并发症发生率均低于开腹手术组。池畔等[2]的研究也表明腹腔镜结直肠癌根治术后并发症总发生率显著低于开腹手术。本研究结果显示，两组间吻合口漏、吻合口出血、输尿管损伤等发生率、淋巴结清扫数无明显差异，而肺部感染、术中出血量、手术切口并发症、术后疼痛腹腔镜组具有明显优势[3]，而腹腔镜组手术时间在开展早期较长，但在手术者渡过学习曲线之后，手术时间则明显缩短。

相对于开放手术而言，镜下操作要求更清晰的视野，必然要求术者追求更彻底的止血；同时由于视野的放大，更容易找准Todlt间隙进行分离，再加上超声刀的应用，将手术出血量降到最低。由于切口小，同时减少了肠液的污染[4]，特别是乙状结肠癌或直肠癌的手术，笔者一般采用下腹部横切口，切口脂肪液化、感染、裂开等并发症明显减少。我们认为下腹部横切口，由于采用外横内纵的路径，术后张力小，切口裂开几乎不会发生，但其在腹直肌与腹膜间有一个疏松的腔隙，一旦止血不彻底，可能会发生切口内积血。腹腔镜手术对血清胃动素、胃泌素等胃肠激素影响小[5]，术中较少的组织触摸及肠管暴露，术后患者疼痛轻、可早期下床活动，临床观察有些患者术后第1 d即可下床活动，胃肠道功能恢复时间明显短于开腹手术[6]，术后因粘连性肠梗阻再次入院的患者明显少于开腹手术[7]。由于对机体的免疫力影响小，故术后并发感染患者较开腹手术少，在高龄患者中这一优势更明显[8]，特别是肺部感染的发生率明显降低。

本研究中，发生吻合口漏的都为低位直肠癌患者，此处肠管无系膜，腔镜下彻底的分离、裸化会影响吻合口的血供，故较其他部位的吻合更易发生吻合口漏，但大样本统计分析结果显示，腹腔镜与开腹手术吻合口漏的发生率无明显差异[9]。对于乙状结肠癌或直肠癌术后吻合口出血，笔者的经验是在采用切割闭合器切断肠管后将吻合器自肛门导入，撑开远端肠管，再在腔镜下对远端肠管残端进行裸化，这样能够降低吻合口出血的发生率，同时不会影响血供。

为了达到肿瘤根治，腹腔镜实施肿瘤切除在手术要求上同开腹手术是一样的，都需要保证切除足够的正常切缘、足够的淋巴脂肪组织清扫范围，并且在血管根部切断，同时由于能进入到狭小的盆腔进行操作，腹腔镜直肠癌手术能做到更彻底的TME[10]。报道证实腹腔镜手术和传统结直肠癌根治术在肿瘤切除范围、切缘阳性率和淋巴结清除数目上并无差异[11、12]；我们统计了腹腔镜结直肠癌和开放手术的淋巴结清扫数，结果显示两组无显著性差异。

本研究对术后复发率进行了分析，结果显示两组间无明显差异，但由于各个病例随访时间不同，可能统计结果存在一定的偏倚。国外报道的随机对照试验结果显示，5年或10年总生存率、无病生存率、局部复发率及远处复发率均无明显差异[13、14]。

国外多个Meta分析认为腹腔镜结直肠癌手术的近期效果肯定[15~17]，但对术后自主神经的功能影响方面仍存在争议，对远期疗效仍缺少大样本的RCT研究支持。目前国际上正在进行几个大的随机对照研究，COLOR(the European Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection)Ⅱ试验、ACOSOG(the American College of Surgeons Oncology Group)-Z6051试验、JCOG(the Japanese Clinical Oncology Group) 0404试验，我们期待它们为我们解决更多的关于腹腔镜手术的问题。

参考文献

[1] Bilimoria KY, Bentrem DJ, Merkow RP, et al. Laparoscopic-assisted vs open colectomy for cancer: comparison of short-term outcomes from 121 hospitals[J]. J Gastrointest Surg, 2008,12(11):2001-2009.

[2] 池畔,林惠铭,徐宗斌. 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率比较[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(3): 221-224.

[3] 宋明东，周活动，谢伟，等. 腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的疗效观察[J]. 结直肠肛门外科, 2014,20 (2):107-110.

[4] Braga M, Vignali A, Gianotti L, et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery: a randomized trial on short-term outcome[J]. Ann Surg,2002,236(6):759-767.

[5] Liang X, Hou S, Liu H, et al. Effectiveness and safety of laparoscopic resection versus open surgery in patients with rectal cancer: a randomized, controlled trial from China[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(5): 381-385.

[6] 王栋，杜长征，唐凌峰，等.腹腔镜结直肠癌术后住院期间肠梗阻的荟萃分析[J].中国微创外科杂志，2008;8(12):1071-1075.

[7] Burns EM, Currie A, Bottle A, et al. Minimal-access colorectal surgery is associated with fewer adhesion-related admissions than open surgery[J]. Br J Surg,2013, 100(1): 152-159.

[8] Frasson M, Braga M, Vignali A, et al. Benefits of laparoscopic colorectal resection are more pronounced in elderly patients[J]. Dis Colon Rectum,2008,51(3):296-300.

[9] Arezzo A, Passera R, Scozzari G, et al. Laparoscopy for rectal cancer reduces short-term mortality and morbidity: results of a systematic review and meta-analysis[J]. Surg Endosc,2013, 27(5): 1485-1502.

[10]Sajid MS, Ahamd A, Miles WF, et al. Systematic review of onclogical outcomes following laparoscopic vs open total mesorectal excision[J]. World J Gastrointest Endosc,2014, 6(5):209-219.

[11]Xiong B, Ma L, Zhang C. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for middle and low rectal cancer: a meta-analysis of results of randomized controlled trials[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(7):674-684.

[12]Ying X, Li Z, Shen Y, et al. Total mesorectal excision for rectal cancer: laparoscopic versus open approach[J]. Tumori,2013,99(2):154-158.

[13]Ng SS, Leung KL, Lee JF, et al. Long-term morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic assisted anterior resection for upper rectal cancer: ten year results of a prospective, randomized trial[J]. Dis Colon Rectum,2009,52(4): 558-566.

[14]Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, et al. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer[J]. Br J Surg,2010,97(11): 1638-1645.

[15]Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO, et al. Laparoscopic colorectal surgery confers lower mortality in the elderly: a systematic review and meta-analysis of 66,483 patients[J]. Surg Endosc,2014,2.(Epub ahead of print).

[16]Vennix S, Pelzers L, Bouvy N, et al. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev,2014，4：CD005200.

[17]Liu C, Liu J, Zhang S. Laparoscopic versus conventional open surgery for immune function in patients with colorectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis, 2011,26(11):1375-1385.

Comparative Study of Laparoscopic and Open Surgery for Colorectal Cancer

Zhou Song,Xue Xiaojun,Nie Kai,et al.(Department of General Surgery, the Southeast Affiliated Hospital of Xiamen University , Zhangzhou，Fujian Province 363000, P.R.China)

[Abstract]Objective To compare the short-term and long-term outcomes of laparoscopic surgery versus open surgery for colorectal cancer. Methods The clinicopathologic factors and follow-up data of 422 cases with colorectal cancer after curative resection from January 2009 to December 2013 were analyzed retrospectively. The clinicopathologic factors, operation time, blood loss, number of removed lymph nodes and recurrence were compared between laparoscopic surgery group and open surgery group. Results There was no difference in clinicopathologic factors between the two groups, blood loss (84.64ml vs 244.39ml), rate of incision complications (1.74% vs 8.29%) and rate of lung infection(12.03 dvs.15.69 d) were better in laparoscopic surgery group than in the open surgery group, but the operation time (3.57h vs 3.11h，P=0.021) was reversed. There was no difference in number of removed lymph nodes (16.53 vs 15.67) and recurrence rate (6.79% vs 8.05%) between the two groups. Conclusion The short-term outcomes of laparoscopic surgery are better than these of open surgery for colorectal cancer, and long-term outcomes are comparable.

[Key words]Colorectal cancer; Laparoscopy; Surgery; Outcome

[收稿日期：2015-03-10]

[中图分类号]R656.9;R657.1

[文献标志码]A

[文章编号]1009-8771(2015)03-0177-04

通讯作者△