迟 达 于 韬 孟 楠 王天鹏

辽宁省肿瘤医院影像科 沈阳 110042

中枢神经系统原发性淋巴瘤作为一种颅内肿瘤，临床较少见，且使用常规的影像学方法进行检查的误诊率也很高。同时该病对于放化疗非常敏感，术后生存期也同普通的脑胶质瘤有很大不同，因此对其进行正确的诊断有非常重要的临床意义。近年来随着功能磁共振技术的进步以及在临床诊断上的广泛应用，为诊断该病提供了更为可靠的检查方法，对淋巴瘤的形态、特征、分布等进行总结。有助于提高影像学的诊断［1］。在此回顾性分析我院收治的23例中枢神经系统原发性淋巴瘤，分析其CT 以及MRI表现，从而提高对该病的影像学特征认识，现具体报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析我院于2012-03—2013-06收治的中枢神经系统原发性淋巴瘤患者23例，男15例，女8例，年龄34～78岁，平均53岁。患者的临床症状包括记忆力下降、头痛、头昏、视物模糊以及肢体功能障碍等，排除有遗传性免疫功能缺陷及免疫缺陷病毒（HIV）感染史的患者。

1．2 方法 23例患者均进行脑CT 及MRI检查。MR 检查使用西门子3．0T 优质核磁共振检测仪，T1WI使用常规SE序 列，TR 500 ms，TE 15 MS，T2WI使用快速自旋回波（TSE）序列，TR4 000ms，TE 90ms。选用头线圈的矩阵为256×256，层厚8mm，同时间隔0．7mm。所有患者均采用平扫以及增强扫描，平扫包括轴面T1WI以及T2WI，部分患者行T1矢状或冠状面扫描。增强扫描用的对比剂是钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量0．1mmol／kg。使用MR 动态增强扫描的患者要先用三维（3D）快速小角度激发序列，TR 22 ms，TE 6ms，层厚6mm，扫描时间20s，在建立静脉通路后先对患者平扫1个序列，然后再手工注射药物，剂量0．1 mmol／kg，要在10s内注射完毕，然后连续进行8个序列动态扫描。动态扫描后再使用常规的SE 序列T1WI进行轴、冠状以及矢状面的扫描。对于进行CT 动态增强扫描的患者在注射对比剂之后采用西门子Sensation 64进行常规序列扫描，层厚10mm，矩阵512×512，对比剂是碘海醇。

1．3 病理分析 病理学检查可以确定肿瘤类型，是对疾病确诊的金标准［2］，通过病理学观察，能够发现其大部分的肿瘤细胞大小较一致，不过一些细胞的体积偏大，同时其细胞形态也不够规则，胞浆丰富且存在分叶核，还有一部分细胞存在中位核仁，同时部分细胞核出现偏位现象，但是没有形成淋巴滤泡。肿瘤细胞呈现出弥漫浸润性的生长特征，且浸润到脑内部的小血管当中，在血管壁间隙聚集起来，呈现出袖套状的结构，也就是所谓的瘤细胞围管。患者的肿瘤组织内部存在一定的坏死，同时周围存在小淋巴细胞，一些患者的肿瘤附近组织出现胶质星型细胞。

1．4 统计学分析 以SPSS 19．0软件对研究数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

23例患者中单发病灶16例，多发病灶7例，病灶共39个，其中额叶10个，顶叶6个，枕叶3个，颞叶6个，基底节区5个，胼胝体3个，下丘脑2个，小脑4个。9例多发病灶患者中6例为显示出2个病灶，其中1个病灶较大，小病灶与大病灶距离较远，其中2例患者分别位于小脑以及大脑。位于脑叶病灶当中仅10个位于皮质下区，其余病灶都处于患者的深部脑白质。23个病灶临近脑室，其中12例胼胝体出现受累状况。病灶最小0．4cm×0．3cm×0．5cm，最大5．9 cm×6．1cm×6．2cm。25个病灶呈团块状或结节状，14个病灶的形状不规则。T1WI、T2WI的影像信号与脑灰质的影像信号比较相似，其中26个病灶内部能够显示比较小的不均匀信号区，其中3例的信号非常不均匀。所有患者的病灶都出现占位效应，且水肿的程度不一，位于患者胼胝体的4个病灶呈现出蝶翼征，增强造影后病灶出现明显的变化。11个病灶的中心存在裂隙状的低信号影，且周围有明显的环带状强化区。病灶的具体分布情况见表1。通过表1中的数据可以看出，中枢神经系统原发性淋巴瘤的分布并无一定的规律特征可循，位于脑表面尤其额叶处的病灶较为常见，但是同样有很多病灶分布于脑深部。这就给临床诊断带来困难。表2则是运用MRI扫描显示的病灶增强特征。除CT／MRI外，MRI增强扫描有助于进一步明确诊断［3］，通过使用MRI进行增强造影，能够进一步发现中枢神经系统原发性淋巴瘤的位置及形状特征，较为常见的有握拳样、实质性、绒毛样以及环形，通过增强造影确定其形状特征，有助于同其他肿瘤区别开来，提高临床诊断的正确性。

表1 中枢神经系统原发性淋巴瘤影像学特征

表2 中枢神经系统原发性淋巴瘤增强特征

3 讨论

原发性中枢神经系统淋巴瘤作为一种颅内肿瘤，临床上比较罕见，且患者的发病年龄较均衡，男性稍多于女性。尽管其多发于免疫缺陷人群，但无论在免疫正常人群还是在免疫缺陷人群，其发病率均有所上升［4］。鉴别诊断应注意：（1）颅内转移性癌：转移性癌通常会有病史，且在影像学方面CT平扫可以发现病灶密度不均，且常伴有坏死。肿瘤附近会出现广泛水肿，同时出现脑水肿，MRI扫描可以发现肿瘤附近的占位效应十分明显。（2）颅内多灶炎症病变：这是非常关键的鉴别诊断内容，颅内炎症在影像学往往很少出现多灶性强化，不过单灶性强化却并不罕见。但颅内炎症病变在显微镜下的背景更加复杂，且细胞成分也更多。免疫组化能够显示的细胞也是多种多样，且混有不同的T 细胞及B 细胞，浸润到血管壁当中的大部分是T 细胞，而不是本文案例中的B细胞，国内学者证明B 细胞对淋巴瘤的影像效果有一定影响［6］，国外学者的研究中还证明CD20抗原在碘造影剂的作用下有助于显影［7］。（3）少突胶质细胞瘤：影像学显示方面，CT 示钙化非常普遍，同时钙化可以呈现出条索状、片状及团块状，钙化在T1WI以及T2WI都是低信号，且在显微镜下进一步对肿瘤细胞进行形态特点的分析也可以发现，肿瘤细胞的核仁并不够明显，并且肿瘤组织内部往往出现钙化囊性变，肿瘤细胞之间最常见的是鸡爪状的血管穿插。

总之，虽然目前对于中枢神经系统原发性淋巴瘤的了解还不够充分，不过通过详细分析对比患者的CT 及MRI扫描下的影像学特征，可以作出正确诊断。因此，应采用CT、MRI等方式进行辅助诊断，尽快确诊以便医护人员采取针对性的治疗措施。

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［3］于东升，刘世恩，宋军，等．原发性中枢神经系统淋巴瘤MRI表现及误诊原因分析［J］．青岛大学医学院学报，2007，43（5）：424-426；428．

［4］胡裕效，朱虹，卢光明．原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学诊断进展［J］．医学研究生学报，2013，26（6）：629-633．

［5］Matysiak-Budnik T，Jamet P，Fabiani B，et al．Primary intestinal B-cell lymphoma：A prospective multicentre clinical study of 91 cases［J］．Digestive and Liver Disease，2013，45（11）：947-952．

［6］Hochberg FH，Miller DC．Primary central nervous system lymphoma［J］．Journal of neurosurgery，1988，68（6）：835-853．

［7］Olafsen T，Betting D，Kenanova VE，et al．Recombinant anti-CD20antibody fragments for small-animal PET imaging of Bcell lymphomas［J］．Journal of Nuclear Medicine，2009，50（9）：1 500-1 508．