李 青 杨志林 傅 强

1）南方医科大学仁康医院神经外科 东莞 523952 2）南方医科大学珠江医院神经外科 广州 510000

听神经瘤是最为常见的颅内肿瘤，占所有颅内肿瘤的8．4%左右，最为理想的治疗方法是将肿瘤全部切除的同时可以保留面神经的结构和功能［1］。手术过程中通过监测神经电生理功能可以对脑神经的位置和走形进行准确的判断，从而有效避免对其造成不可逆的损伤［2］。本研究通过对58例手术治疗听神经瘤的患者术中进行神经电生理监测，观察其术后对面神经的保护作用，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2009-04—2013-09我院收治的听神经瘤患者110例，随机分为2组。对照组52例，男31例，女21例；平均年龄（40．48±3．81）岁，病程（4．01±0．38）a，肿瘤大小（3．29±0．28）cm；实质性肿瘤42例，囊性变10例；病变位于左侧28例，右侧24例；32例在听力完全丧失前有耳鸣史，28例头晕史，17例头痛史，16例共济失调史，6例饮水呛咳史。观察组58例，男35例，女23例；平均年龄（40．39±3．77）岁，病程（4．07±0．41）a，肿瘤大小（3．32±0．27）cm；实质性肿瘤46例，囊性变12例；病变位于左侧31例，右侧27例；34例耳鸣史，29例头晕史，18例头痛史，16例共济失调史，7例饮水呛咳史。所有患者在手术前均排除面神经功能障碍；均有病变同侧听力障碍，且术前经影像学检查均显示脑干受到不同程度的压迫和推移。2组患者在性别、年龄、病程、肿瘤大小、病变性质和位置、临床表现等方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 手术方法：所有患者均进行全麻，并在显微镜下进行手术，选择枕下乙状窦后入路。观察组患者在常规手术的基础上，于麻醉后铺消毒手术巾单前安装神经电生理监测所需的设备。手术中反复应用肌电图和脑干听觉诱发电位对面神经的走行以及位置进行确定，根据患者面神经神经肌肉符合动作电位出现情况对面神经解剖保留进行判断。进行刺激的双极探头频率为1．0～6．0 Hz，间期为0．1～0．2ms，矩形脉冲电流从0．05mA 开始，逐渐增大，直到出现复合性肌肉动作电位，但不可超过10mA。进行探测的双极探头频率为1．1～7．1 Hz，强度从0．1 mA 开始，同样不可超过10 mA。

1．2．2 面神经功能评价：采用House-Brackmann标准对2组患者治疗前后面神经功能进行评价，以面神经功能正常为Ⅰ级；以可以看到轻微面肌无力及联带动作的轻度面瘫为Ⅱ级；以面肌无力和联带运动明显的中度面瘫为Ⅲ级；以面肌无力且两侧面部不对称的重度面瘫为Ⅳ级；以两侧面肌明显不对称，患侧面部几乎无运动的重度面瘫为Ⅴ级；以面肌完全失去运动能力为Ⅵ级［3］。

1．3 统计学处理 采用SPSS 13．0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术效果 观察组肿瘤全切率、面神经解剖和功能保留率均明显高于对照组，2 组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 2组手术效果比较 ［n（%）］

2．2 House-Brackmann分级 术前2组患者面神经功能评分为Ⅰ级者差异无统计学意义（P＞0．05）。术后1周和1个月时，观察组患者面神经功能为Ⅰ级者均明显多于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后面神经功能分级 ［n（%）］

3 讨论

彻底切除肿瘤的同时尽量完整保留面神经的功能是听神经瘤手术最为理想的结果。但听神经瘤的体积、生长方向、质地及与血管神经的粘连程度均会对面神经的走行造成影响，从而导致行听神经瘤切除术时对面神经造成损害，进而影响患者的生活质量［4］。听神经瘤位于小脑脑桥角区，我们所选择的枕下乙状窦后入路可以最充分暴露肿瘤部位，且方便手术操作［5］。通过此手术，可以充分释放脑脊液，并减少对脑组织的牵拉。即使手术入路选择正确，听神经瘤仍会对面神经的走行造成影响，特别是听神经瘤较大时，面神经受到压迫变形也愈发厉害，甚至有可能变成薄膜状或羽毛状，与听神经瘤包膜紧密粘连在一起，手术中很难分辨［6］。通过神经电生理监测，手术过程中如果肌电图出现比较规律且伴有一定潜伏期的三相或四相波，表明附近存在面神经，此时应进一步减小电压，以3～4V 电压大致确定面神经的方位后再以1～2V 电压继续缩小面神经的范围，准确确定面神经走行［7］。整个手术过程中通过对自发性和诱发性肌电图进行持续的监测，对手术者操作进行引导，从而最大限度避免面神经损伤。

术中进行电生理监测的重点监测部位包括肿瘤上下极、内听道口及神经出脑干端，在切除肿瘤内部时要注意是否有牵拉反应［8］。监测实施间断给予电刺激，当有肌电图引出时，通过刺激量的改变准确判断是肿瘤还是神经。其中内听道内的操作较关键，对内听道前上象限可以进行重点刺激。在完成肿瘤切除后，可以通过电刺激器对面神经的完整性进行验证，验证时所采用的刺激量应自小到大，从脑干开始，如果可以引出反应，就无需在内听道再进行刺激；但如果在脑干未引出反应，就需要沿着面神经的走行开始由近至远进行刺激，并借此判断预后。如果脑干端可以1～3V 电压诱发电位，说明神经功能完整保留，如果需要5～10V 说明有轻度损伤，而如果需要＞15V 则往往意味着损伤严重。

由于听神经瘤肿瘤生长周期较长，在这个过程中瘤内又有可能出现出血囊变等改变，面神经很容易受到肿瘤的侵蚀和压迫而出现粘连，有时与增厚的蛛网膜难以区别［9］。在传统的手术方式中，只能通过临床经验对其走行进行判断，因此容易被错误判断为肿瘤或是包膜而受到牵拉、热灼伤甚至直接被切断。本次研究中我们对部分听神经瘤手术切除患者在术中实施神经电生理监测，肿瘤全切率、面神经解剖和功能保留率均得到明显提高，术后1周和1个月时，对面神经功能进行评价，分别有22．41%和56．90%的患者面神经功能未受到影响，而未进行监测的患者，仅15．38% 和23．08%患者的面神经功能未受到影响。这说明通过术中神经电生理监测可以有效保护听神经瘤手术患者的面神经功能，降低手术致残率。当术中发现面神经与脑干端或肿瘤紧密粘连时应慎重考虑，无需勉强切除全部肿瘤，而对患者的生活质量造成严重影响，可通过分期手术的方式最大限度提高患者的生活质量。

［1］王凌雁，黄权，江楠，等．低水平神经肌肉阻滞状态下听神经瘤切除术中面神经的保护［J］．中国神经精神疾病杂志，2010，36（2）：96-99．

［2］牛朝诗，凌士营，计颖，等．神经电生理监测技术和显微外科技术在听神经瘤手术中应用［J］．中华显微外科杂志，2010，33（1）：23-26．

［3］聂颖，李韧韧，冯毅刚，等．不同麻醉方法在听神经瘤切除术时面神经监测中的应用比较［J］．中华神经医学杂志，2013，12（7）：680-684．

［4］杨丽娜，鄢建勤，崔亚萍，等．罗库溴铵不同神经肌肉阻滞程度对听神经瘤切除术患者面神经诱发肌电图监测的影响［J］．中华麻醉学杂志，2012，32（4）：474-476．

［5］陈刚，张杰，董军，等．神经电生理监测对听神经瘤切除术中面神经的保护作用［J］．中华神经外科杂志，2013，29（5）：500-502．

［6］刘会林，邓大丽，喻廉，等．听神经瘤手术切除术中面神经电生理监测与保护［J］．安徽医学，2012，33（3）：263-265．

［7］齐心，刘宁，周珂，等．经枕下乙状窦后入路显微手术治疗听神经瘤及面听神经保护32例观察［J］．河北医科大学学报，2010，31（12）：1 487-1 488．

［8］陈蕾，陈俊，王立娟，等．音乐节拍按摩法对听神经瘤术后面神经麻痹患者康复治疗依从性的影响［J］．中华现代护理杂志，2012，18（18）：2 162-2 164．

［9］张勤，顾建军，高广忠，等．经枕下乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤31例疗效观察［J］．右江民族医学院学报，2010，32（2）：182-184．