毕 艳

广东医学院附属韶关市第一人民医院麻醉科 韶关 512000

1 资料及方法

1．1 临床资料 本研究纳入了2010-06—2013-06我院收治的74例腔隙性梗死需急诊手术的患者（1995年全国第4届脑血管病会议修订诊断标准）。患者美国麻醉师协会（ASA）分级均为I～III级；并在术前进行美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS），本次研究POCD 的诊断标准为术后韦氏成人智力量表第4版＜90分且韦氏成人记忆量表评分＜100分，患者术前均无长期服用抗抑郁剂及其他抗精神病药物史；无相关家族史及严重精神疾病史；排除帕金森病、阿尔茨海默症及药物依赖史等［1-2］。将纳入患者按随机分组方式分为硬膜外麻醉组和全身复合麻醉组，每组37例。硬膜外麻醉组，男23例，女14例，平均年龄（69．4±10．2）岁；ASA I级8例，II级19 例，III级10 例；NIHSS（13．9±5．8）分；身高（168．1±11．2）cm，体质量（58．4±8．5）kg，体重指数（22．5±1．2）kg／m2。全身麻醉组，男18例，女19例，平均年龄（67．3±9．5）岁；ASA I级9 例，II级21 例，III级7 例；NIHSS（12．8±6．6）分；身高（167．1±12．3）cm，体质量（60．0±9．3）kg，体重指数（23．4±0．9）kg／m2。2 组患者在平均年龄、性别比、ASA 分级、身高、体质量等差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法

1．2．1 全身麻醉方法：全身麻醉组采用静吸复合麻醉，采用丙泊酚1．5mg／kg，咪达唑仑0．1mg／kg，维库溴铵0．1mg／kg及芬太尼4μg／kg进行麻醉诱导，气管插管后持续吸人异氟醚（1%～3%），潮气量设置为8～10 mL／kg，呼吸频率设置为10～12次／min，术中根据需要可追加芬太尼及维库溴铵。

1．2．2 硬膜外麻醉方法：硬膜外麻醉组采用0．5%罗哌卡因注射液，术前采用硬膜外麻醉。给予患者面罩吸氧，根据手术部位决定穿刺点，本次纳入患者的穿刺点选取原则：上腹部手术在T8～10棘突间隙，中腹部手术在T9～11棘突间隙，下腹部手术在T12～L2棘突间隙，下肢手术在L3～4棘突间隙，会阴部手术在L4～5间隙，也可用骶管麻醉。穿刺进针，穿刺出现落空感进入硬膜外腔后，缓慢推入2%利多卡因注射液4mL进行试验，观察无腰麻征后，根据麻醉平面调整用0．5%罗哌卡因注射液的计量。

1．3 评价指标 通过评测患者手术前以及手术后6h、24 h、72h的POCD 发病 率、MMSE 及MoCA 评分来评估认知功能的情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS 16．0软件进行统计学数据处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组POCD 发生率比较 全身麻醉组术后6h、24h、72 hPOCD 发生2例、3例、5例，总发生率27．03%；硬膜外麻醉组分别为3 例、2 例、1 例，总发生率16．22%。全身麻醉组POCD 总发生率显著高于硬膜外麻醉组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．2 MMSE及MoCA 评分情况 2组术前MMSE 及Mo-CA 评分差异无统计学意义（P＞0．05），而术后6h、24h、72 h的MMSE及MoCA 评分，全身麻醉组均显著高于硬膜外麻醉组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 2组MMSE及MoCA 评分比较 （±s）

表1 2组MMSE及MoCA 评分比较 （±s）

组别 术前 术后6h 术后24h 术后72h MMSE 评分硬膜外麻醉组 25．93±0．35 21．96±2．35 21．11±1．35 21．33±1．55全身麻醉组 26．03±0．59 23．26±3．15 22．96±3．15 23．12±2．16 t 值0．742 2．198 2．324 2．094 P 值 0．923 0．033 0．021 0．041 MoCA 评分硬膜外麻醉组 26．13±0．15 23．96±3．15 24．96±2．19 22．92±2．10全身麻醉组 25．99±0．99 21．96±2．35 22．11±2．33 22．33±2．52 t 值0．642 6．290 4．125 6．693 P 值0．821 0．000 0．000 0．000

3 讨论

腔隙性梗死可引起病人不同程度的生理和心理功能障碍，影响患者生存质量，不同普通的认知障碍，POCD 是麻醉及手术相关的轻度神经认知障碍，可伴人格异常、社会活动能力受损等严重精神症状。有研究表明，随访观察了大量POCD 的患者，其中约25%的患者发生于术后1周，而非手术组的POCD 发生率仅为3．4%。另有一项研究表明［3］，腔梗患者普遍存在包括执行能力、逻辑能力和控制能力等在内的认知障碍，相关报道还提及关于腔梗患者出现近期记忆力下降现象。查询相关文献及报道罕见对于同样以改变脑组织代谢为病理基础的手术麻醉，若腔梗患者接受不同方式的手术麻醉，对其认知状况损伤程度的影响。神经系统中枢大脑为手术麻醉药品作用的靶器官之一，与神经细胞凋亡、神经细胞白质表达下降等病理变化均与全麻药物通过血脑屏障后有关。研究显示，麻醉状态下会出现脑血流量降低、脑组织代谢异常等表现，当中枢神经系统递质系统受损，患者可在术后出现学习及记忆力的异常，当神经元突触间信号传递出现异常，可出现神经信号转导的长时程抑制及长时程增强等现象。此外，对于老年患者静吸复合麻醉虽然较为安全，但其使用的麻醉药物用量较多。研究发现，与静吸复合麻醉比较，硬膜外麻醉在减少术后栓塞、手术出血及降低手术应激等并发症方面，有较明显优势。静吸复合麻醉常使吸入麻醉剂异氟醚，根据动物研究，大量吸入异氟醚后可对成年大鼠记忆力及学习能力造成损害，这种损害被认为与大鼠体内海马神经元突触可塑性变化所引发的认知功能降低有关［4-6］。

总之，无论是全身复合麻醉还是硬膜外麻醉对患者大脑都有一定损伤，会增加腔隙性梗死的发生风险；甚至有二次手术的可能。但全身复合麻醉患者有更严重的损伤，术后认知功能障碍发生风险更高。因此，腔隙性梗死患者若需手术应首先考虑硬膜外麻醉，以降低术后认知功能障碍的发生，减少住院时间，改善预后。

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［3］陶素爱，陈家权．养血清脑颗粒治疗脑卒中后认知障碍的临床观察［J］．世界中医药，2013，8（1）：56-57．

［4］吕金英，周海燕．不同麻醉方法对老年患者术后认知功能障碍的影响［J］．中国老年学杂志，2010，4（5）：11-12．

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［6］杨朝阳，苏志扬，蔡美美，等．基于中医健康状态气血津液辨识法的毒瘾中医病理因素研究［J］．世界中医药，2013，8（1）：15-17．