青年脑梗死的影像学特点TOAST分型及危险因素分析

2015-12-18刘人恺杨春水

中国实用神经疾病杂志 2015年14期

温清刘人恺杨春水

广东医学院附属南山医院神经内科深圳 518052

脑梗死即缺血性脑卒中，是神经内科最常见的疾病，其病因为脑动脉硬化致动脉血栓形成、栓子栓塞及血管痉挛等。中老年人发病率高，但近年来青年脑梗死患者数量不断增加，具有年轻化趋势。与中老年脑梗死比较，青年脑梗死临床表现具有一定的特征性［1］；了解本地区青年脑梗死的特点，为青年脑血管病的防治提供科学依据，有利于青年脑梗死社区一级预防的普遍开展，降低其发病率。TOAST 分型是从病因学角度对脑梗死进行分型的方法，可以指导临床治疗方法的选择［2］。本研究选择392例确诊的青年脑梗死患者为研究对象，分析其临床表现及影像学检查结果，观察青年脑梗死TOAST 分型分布、致病危险因素及CT／MRI特征，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取2003-01—2013-12在我院住院诊治的青年脑梗死患者392 例为研究对象，女70 例，男322 例，年龄18～45岁，平均（38．3±4．5）岁。年龄19～34岁70例；35～45岁322例。入选标准：（1）诊断符合第4届全国脑血管病学术会议制定的诊断要点［3］；（2）均接受CT 或MRI检查，发现确定的脑内病灶；（3）临床资料完整；（4）均为首发的脑梗死患者。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）急性感染性病变；（3）脑外伤。

1．2 方法完善各项辅助检查，分析患者临床资料。根据TOAST 分型对患者进行分型，分析青年脑梗死患者影像学特征及危险因素。

1．2．1 TOAST 分型：包括心源性脑栓塞（CE）、大动脉粥样硬化性卒中（LAA）、小动脉卒中／腔隙性脑梗死（SAO）、其他原因引发的缺血性卒中（OD）、原因不明的缺血性卒中（UND）共5型。

1．2．2 CT 及MRI检查：螺旋CT 检查选择德国西门子64排螺旋CT，扫描线平行于眦耳线，扫描范围自颅顶骨至枕骨大孔下缘，扫描参数：球管电压120kV，电流380mAs，层厚1．0mm，螺距1．375∶1，重建层厚0．625mm，间距0．5mm；包括CTA。MRI检查选择德国西门子MAGNETOM Avanto 1．5T 超导磁共振扫描仪。扫描线平行于前后联合，扫描范围同上。扫描序列包括T1WI、T2WI、T2FLAIR 及DWI、MRA。

1．2．3 危险因素分析：内容包括高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、吸烟及嗜酒。

1．3 统计学方法应用SPSS 17．0统计软件包进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 不同年龄段青年脑梗死TOAST 分型 35～45岁年龄段患者小动脉闭塞型（SAO）比例更高，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 不同年龄段青年脑梗死TOAST 分型［n（%）］

2．2 青年脑梗死患者危险因素及年龄分布 392例患者危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、吸烟及嗜酒。确诊高血压后未治疗者91例，67例脑梗死患者住院后确诊为高血压；33例糖尿病中4例是住院后确诊为糖尿病。其中高血压、高脂血症所占比较最高，分别为60．2%和41．8%，嗜酒比例最低，为4．8%。18～34岁及35～45 岁两个年龄段比较，35～45 岁年龄段患者高脂血症比例更高，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 青年脑梗死患者危险因素及年龄分布［n（%）］

2．3 青年脑梗死患者影像学表现所有患者均接受颅脑CT 和（或）MRI检查，包括基底节脑梗死218例（55．6%），脑叶脑梗死106 例（多见于前循环脑梗死患者，大部分无症状），小脑脑梗死29例，脑干脑梗死30例，多发性脑梗死169例（43．1%）（多见于高血压和糖尿病患者），腔隙性梗死93例。经脑血管数字减影造影（DSA）检查57例，6例存在烟雾病，21例存在脑动脉狭窄。

3 讨论

有研究认为高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病是脑血管病重要的发病因素。也有研究认为种族、地理环境、经济水平和文化的差异导致不同地域间青年脑梗死病因存在较大差异［4-5］，但目前一致观点认为，外在压力的增加及内在机体环境的变化共同导致了青年脑梗死的发生。本研究中，男性患者数量明显多于女性（4．6∶1），且明显高于以往研究结果，可能与样本量较小及样本选择有关，或与男性嗜烟酒等不良生活习惯、承担社会和家庭的压力较大有关。脑梗死患者数量随年龄增加而增多，35～45岁年龄段患者数量显著多于18～34岁年龄段（4．6∶1）。

TOAST 分型从病因学角度对脑梗死患者进行分型，有助于指导临床采用有针对性的个体化治疗措施。本研究中，青年脑梗死患者以不明原因型（UND）比例最高，心源性栓塞型（CE）比例最低。不同年龄段比较，35～45岁年龄段患者小动脉闭塞型（SAO）比例更高。有研究认为［6］，与老年人一样，脑动脉硬化是青年脑梗死的主要原因。也有学者认为大动脉炎性病变与青年脑梗死存在密切关系，另外，心源性栓子栓塞也是重要的原因。上述研究结果间差异可能与样本选择有关，有待于大样本的系统分析。

本研究显示青年脑梗死患者常见危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、吸烟及嗜酒。其中高血压及高脂血症比例最高，说明高血压和血脂异常与青年脑梗死存在密切关系。由高血压、高脂血症、糖尿病等因素引起的动脉粥样硬化是脑梗死的重要病理基础，病变导致动脉内皮细胞损伤，导致动脉斑块形成，引发小动脉闭塞导致脑组织缺血缺氧发生梗死［7］。先天性心脏病、心脏瓣膜病变等栓子栓塞也是青年脑梗死患者重要因素。另外，高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症也可以通过多种不同的途径影响脑动脉供血，导致梗死的发生。吸烟及嗜酒均是动脉内皮细胞强烈的刺激因素，会导致动脉硬化或动脉痉挛，脑供血不足或中断［8］。本研究中，与18～34岁年龄段比较，35～45岁年龄段患者高脂血症比例更高，说明在年长的青年脑梗死患者中，血脂代谢异常因素所起的作用更大。

影像学检查在青年脑梗死的诊断、鉴别诊断和病因分析中有重要地位，本研究显示，脑梗死部位包括脑叶、小脑、基底节及脑干，多发脑梗死169例，腔隙性脑梗死93例。MRI扩散加权成像为最敏感的的序列，发病30min后即可检出。最常见脑梗死部位为基底节，占55．6%，前循环梗死占绝大部分，表明青年脑梗死好发于颈内动脉系统。其中梗死病灶呈多发性脑梗死占43．1%，有些病灶位于功能静区和表现为无症状脑梗死，分析发现其多见于高血压和糖尿病患者，与高血压和糖尿病致脑动脉硬化有关，为青年脑梗死的影像学特点之一。部分患者无创性脑CTA 和MRA 检查发现脑动脉狭窄（图1）。脑血管数字减影造影检查可以发现责任血管的存在和病变类型，本研究接受DSA 检查的57例患者中21例存在脑动脉狭窄。无创性脑CTA、MRA 和有创性脑DSA检查均提示说明早发性脑动脉粥样硬化可能是青年脑梗死的主要病因［9］。6例存在烟雾病，烟雾病是青年脑梗死病因之一。