王瑞先 贾沛哲（通讯作者） 解旭东 李鹏飞

中国人民解放军第252医院神经内科 保定 071000

新型隐球菌性脑膜炎（cryptococcal neoformans meningitis，CNM）是新型隐球菌侵犯中枢神经系统引起的感染性疾病，临床表现复杂，早期易误诊和漏诊，且病死率高［1］，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，34岁。因“发热、头痛7d，发作性四肢抽搐1 d”入院。患者于7d前上呼吸道感染后出现头痛，呈阵发性胀痛，伴发热，体温37.8℃，在当地医院查头颅CT：未见异常，给予“阿奇霉素”和“炎琥宁”静注3d，头痛加重，非喷射状呕吐，无咖啡色，呕吐物为内容物，1d前突然出现四肢抽搐，双上肢屈曲，双下肢伸直，牙关紧闭，口吐白沫，双眼上翻，随即意识不清，持续约数分钟后抽搐缓解，此症状共出现2次。既往体健。体格检查：体温36.5℃，脉搏65／min，呼吸20次／min，血压130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神情语利，双侧瞳孔等大等圆直径3.0cm，光反射灵敏，眼球各方向运动尚可，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，示齿口角无歪斜，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常存在，双侧病理征阳性，颈部稍有抵抗，共济运动检查及植物神经检查正常。实验室检查：血、尿、便常规正常，肝功、肾功、血脂、血糖、电解质和凝血四项未见异常。结核抗体阴性。心电图正常。胸片：左上肺炎症（图1）。脑脊液：压力＞330 mmH2O，白细胞72／μL，红细胞248／μL，中性粒细胞10%，淋巴细胞90%，蛋白1.67g／L，糖2.00mmol／L，氯化物120 mmol／L，墨汁染色阴性，抗酸杆菌阴性，细菌未找到。入院诊断：（1）结核性脑膜炎；（2）继发性癫痫。给予四联抗结核、甘露醇、激素、丙戊酸钠及对症治疗，头痛和四肢抽搐未见好转。再次复查脑脊液：压力185mmH2O，白细胞400／μL，红细胞560／μL，中性粒细胞10%，淋巴细胞90%，蛋白0.65 g／L，糖2.16mmol／L，氯化物114.30mmol／L，墨汁染色发现新型隐球菌。头颅核磁共振：两侧基底节-放射冠异常信号，类似肥皂泡样改变（图2、3）。最后诊断：（1）新型隐球菌性脑膜炎；（2）继发性癫痫。停抗结核药物，给予两性霉素B和氟康唑治疗，但患者病情逐渐加重，最后死亡。

图1 左上肺炎症

图2、3 头颅核磁共振：两侧基底节-放射冠异常信号，类似肥皂泡样改变

2 讨论

新型隐球菌在自然界中广泛存在，属条件致病菌，主要经呼吸道传播，当机体免疫功能下降后经血液传播至中枢性神经系统引起隐球菌脑膜炎。CNM多呈亚急性和慢性病程，临床上表现为头痛、发热、视力障碍、肢体瘫痪、癫痫、精神异常和意识障碍等，易误诊为结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎和颅内占位等疾病，延误治疗［2］。本例患者发病过程中出现头痛、呕吐、发热和四肢抽搐等症状，胸片有炎症表现，初次行脑脊液检查后，高度考虑结核性脑膜炎，给予治疗后症状未见好转，再次复查脑脊液发现新型隐球菌，结合头颅核磁示对称性异常信号影，最后诊断为CNM，及时调整药物，但患者病情较重最终死亡。CNM为误诊率较高的疾病，尤其与结核性脑膜炎鉴别困难，脑脊液病原学检查是公认的金标准，文献报道首次墨汁染色涂片阳性率多在36%～64%，多次涂片阳性率可达80%以上［3］。有研究建议［4］，脑脊液采用改良墨汁染色、阿利新蓝染色和迈-格-姬染色方法能显著提高新型隐球菌的阳性检出率。目前，两性霉素B作为治疗CNM的首选药物，联合5-氟胞嘧啶和氟康唑能降低患者病死率，另外国外研究报道［5］，通过使用隐球菌荚膜的单克隆抗体免疫途径治疗隐球菌病已经取得一定的进展，但仍需进一步研究。近年随着新型隐球菌脑膜炎患病率逐步上升，早期诊断、及时治疗是救治成功的关键。

［1］Holmes CB，Losina E，Walensky RP，et al.Review of human immunodeficiency virus type 1-related opportunistic infections in Sub-Saharan Africa［J］.Clin Infect Dis，2003，36（5）：652-662.

［2］Brandt ME，Pfaller MA，Hajjeh RA，et al.Trends in anti-fungal drug susceptibility of Cryptococcus neoformans isolates in the United States：1992to 1994and 1996to 1998［J］.Antimi-corb Agents Chemother，2001，45（11）：3 065-3 069.

［3］王冯滨，欧强，励峰，等.新生隐球菌性脑膜炎25例临床分析［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10（1）：41-43.

［4］王云灿，何军英，卜晖，等.新型隐球菌性脑膜炎［J］.中国现代神经疾病杂志，2013，13（1）：16-23.

［5］Larsen RA，Pappas PG，Perfect J，et al.PhaseⅠevaluation of the safety and pharmacokinetics of murine-derived anticryptococcal antibody 18B7in subjects with treated cryptococcal meningitis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2005，49（3）：952-958.