汪桂青 秦晓明 李润涛

郑州大学附属郑州中心医院 1）神经内科 2）放射科 郑州 450000

丘脑是最常见的梗死部位之一。传统上，丘脑梗死区域可分为前部、旁正中部、下外侧部及后部，分别由丘脑结节动脉（tuberothalamic atery）、丘脑穿动脉（thalamoperforating atery）、脉络膜后动脉（posterior choroidal atery），丘脑膝状体动脉（thalamogeniculate atery）供血［1］。这些动脉起源于同侧的大脑后动脉及后交通动脉，并存在一定的变异。近年来，随着影像学的发作，研究［2］发现，不同于经典的丘脑梗死区域梗死，这可能与丘脑梗死变异有关。本文将我科诊治的61例孤立性丘脑梗死的临床及影像学特点总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012-09—2014-07我院神经内科共收治单纯丘脑梗死61例，男33例，女28例；年龄40～88岁，平均61.8岁。收集患者主要症状、体征、卒中危险因素（高血压史、糖尿病史、吸烟饮酒史等）。61例患者均行头颅MRI（Simens 1.5T）、心脏、颈部动脉彩超检查，颅内血管评估35例行MRA检查（Simens 1.5T），DSA检查1例，CTA检查14例，TCD检查1例，10例未行颅内血管评估。根据头颅MRI丘脑病变分布确定受累供血动脉［1］，其中丘脑膝状体动脉供血区域受累患者38例，男20例，女18例。丘脑穿动脉供血区域受累4例，平均年龄71岁；男2例，女2例。丘脑结节动脉供血区域受累10例，平均年龄68.1岁；男4例，女6例。脉络膜后动脉供血区域受累9例，平均年龄64.7岁；男7例，女2例。

1.2 诊断标准 缺血性脑卒中诊断标准参照WHO卒中研究标准［3］。根据患者MRI、彩超及颅内血管检查，参照中国缺血性卒中分型进行病因分析［4］。

2 结果

2.1 临床表现 在丘脑膝状体动脉供血区域梗死患者中，偏侧肢体无力20例，言语不清4例，偏侧肢体麻木26例，局部感觉异常（口周、单手、上肢）7例，头晕3例，认知功能障碍1例。丘脑穿动脉供血区域梗死患者中，偏侧肢体无力2例，言语不清1例，头晕合并眼震1例，偏侧肢体麻木1例。在丘脑结节动脉供血区域梗死患者中，偏侧肢体无力6例，言语不清4例，头晕2例，认知功能障碍3例，意识障碍2例，双侧上睑下垂1例。在脉络膜后动脉供血区域梗死患者中，偏侧肢体无力7例，头晕2例，偏身麻木5例，言语不清1例。

2.2 影像学结果 单侧丘脑梗死59例，双侧丘脑梗死2例，1例梗死位于双侧丘脑穿动脉区域，1例位于双侧丘脑结节动脉区域。在丘脑膝状体动脉供血区域梗死患者中，梗死病灶变异较大，根据梗死位置可分为中央区域梗死及外侧区域梗死，其中中央区域梗死患者21例（图1），外侧区域梗死患者17例（图2）。

图1 中央型丘脑膝状体动脉梗死

图2 外侧型丘脑膝状体动脉梗死

2.3 病因分析 该组患者中未发现有房颤及其他有明确栓子来源的患者，无栓塞机制致丘脑梗死患者。动脉粥样硬化致穿支闭塞患者28例，其中丘脑膝状体动脉受累16例，丘脑穿动脉梗死2例，丘脑结节动脉7例，脉络膜后动脉3例。小血管病患者24例，其中丘脑膝状体动脉受累组17例，丘脑结节动脉受累2例，脉络膜后动脉受累5例。因检查不全面无法进行病因分析者9例。

3 讨论

丘脑膝状体动脉主要供应丘脑腹外侧区域，包括腹后内侧核、腹后外侧核、中央中核的外侧部和丘脑枕的背外侧部［4-5］。此区域包括感觉传导的二级神经元，外侧紧邻内囊后肢，受累后主要表现为不同程度、不同范围的感觉障碍及无力症状［6］，这与我们报道的病例类似。因为丘脑腹后外侧核、腹后内侧核分别接收躯干肢体和头面部的感觉纤维，此区域不同部位的梗死可表现为不同部位的感觉障碍。根据本文资料，膝状体动脉供应区外侧梗死患者以运动受累为主，考虑与梗死病灶毗邻内囊后肢皮质脊髓束有关；膝状体动脉供血区中央梗死主要以感觉障碍为主，考虑此区域腹后外侧核受累。丘脑枕与边缘系统联系密切，此区域受累可出现认知及精神症状，但此类患者罕见，与本文资料一致。丘脑膝状体动脉由5～10个小动脉组成［3］，因此梗死部位多变［3］。

丘脑穿动脉供应丘脑后内侧，包括丘脑背内侧核、板内核、后外侧核的一部分、腹后内侧核和丘脑枕的腹内侧，此动脉在某些个体仅一侧发育，供应双侧丘脑背内侧区域，因此可表现为同时出现双侧背内侧丘脑梗死。单侧受累主要表现为记忆、语言障碍。优势半球梗死可出现失语，右侧梗死表现空间觉损伤。双侧受累可出现，意识模糊、昏迷、谵妄等表现。累及锥体外系出现震颤、偏身投掷或偏身舞蹈、手足徐动症，有时出现共济失调、深感觉减退。本文1例双侧丘脑背内侧梗死表现为言语障碍及肢体无力，认知功能并未受累，考虑与梗死面积较小有关。

丘脑结节动脉供应丘脑的前内侧区和前外侧区，包括网状核、乳头丘脑束、部分腹外侧核、背内侧核和前丘脑极的外侧面，在1／3个体此动脉缺如，由丘脑穿动脉供血［5］。此区域受累主要表现为认知与语言障碍。这与我们报道的资料一致。一部分患者表现为偏侧轻瘫及感觉障碍可能与病灶周围水肿累及内囊后肢有关。

脉络膜后动脉供应丘脑枕、丘脑后部、外侧膝状体、丘脑前核，此区域受累主要表现为视觉障碍、偏身感觉障碍、记忆障碍等。我们报道的患者以偏身感觉障碍及肢体无力为主要表现，考虑与多数患者病变位置靠近内囊有关。动脉粥样硬化致穿支动脉梗死多于小血管病所致梗死。有报道提示［7］，动脉粥样硬化穿支动脉梗死与高龄、糖尿病病史相关，这与我们的资料相一致。

总之，丘脑膝状体动脉区域梗死患者在丘脑梗死患者中最常见。丘脑梗死的主要病因为动脉粥样硬化穿支闭塞与小血管病。丘脑梗死临床表现多种多样，不能单靠症状与体征定位，需行详细的影像学检查。

［1］Schmahmann JD.Vascular syndromes of the thalamus［J］.Stroke，2003，34（9）：2 264-2 278.

［2］Emmanuel Carrera，Patrik Michel，Julien Bogousslavsky.Anteromedian，central，and posterolateral infarcts of the thalamus［J］.Stroke，2004，35（12）：2 826-2831.

［3］Hatano S.Experience from a multicentre stroke register：apreliminary report［J］.Bull World Health Org，1976，54（5）：541-553.

［4］Bogousslavsky J，Regli F，Uske A.Thalamic infarcts：clinical syndromes，etiology，and prognosis［J］.Neurology，1988，38（6）：837-848.

［5］Graff-Radford NR，Eslinger PJ，Damasio AR，et al.Nonhem-orrhagic infarction of the thalamus：behavioral，anatomic，and phys-iologic correlates［J］.Neurology，1984，34（1）：14-23.

［6］Caplan LR，DeWitt LD，Pessin MS，et al.Lateral thalamic infarcts［J］.Arch Neurol，1988，45（9）：959-964.

［7］Kwon JY，Kwon SU，Kang DW，et al.Isolated lateral thalamic infarction：the role of posterior cerebral artery disease［J］.European Journal of Neurology，2012，19（2）：265-270.