梁洪磊

河南安阳市人民医院神经外科 安阳 455000

高血压基底节区脑出血属于临床常见病，是高血压脑出血中发病率最高的部位，且具有较高的发病率、致残率及致死率，严重危害人们的健康［1］。目前高血压脑出血的治疗主要有手术治疗与保守治疗，据文献［2］报道，微创穿刺血肿清除术已被广泛应用于脑出血的临床治疗，且具有创伤小、操作简便及安全性高等优点，疗效显著。另外，研究显示［3］，脑出血患者脑损伤后，神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）和可溶性S-100蛋白于可透过血-脑屏障，因此可在患者血液中检测出来，其浓度变化可间接反映脑损伤的程度。我们在CT的引导下采用颅内血肿微创穿刺引流术治疗45例高血压基底节区脑出血患者，以NSE和S-100蛋白判断患者脑损伤的变化情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012-01—2014-01收治的高血压基底节区出血患者89例，均经头颅CT检查证实为高血压基底节区脑出血，均符合全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准［4］。所有患者均有5a以上的高血压史，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）6～13分，出血量按多田公式计算30～80mL；排除其他疾病所致的脑血管疾病及破入脑室者，排除脑疝形成超过2h者。按随机数字表分为2组，CT组45例，男25例，女20例；年龄45～70岁，平均54.6岁；入院时GCS评分6～12分，平均9.6分；出血量32～75mL，平均58.4mL；既往有糖尿病史14例，脑梗死病史13例；双侧瞳孔缩小6例，一侧瞳孔散大2例；单侧锥体束征阳性5例；发病诱因：剧烈活动发病25例，激动时发病11例，排便时发病1例，无明显诱因8例。常规组44例，男22例，女22例；年龄44～68岁，平均55.2岁；入院时GCS评分6～13分，平均10.4分；出血量30～75mL，平均59.6mL；既往有糖尿病史16例，脑梗死病史14例；双侧瞳孔缩小4例，一侧瞳孔散大3例；单侧锥体束征阳性4例；发病诱因：剧烈活动发病24例，激动时发病13例，无明显诱因7例。2组年龄、性别、入院时GCS评分、既往病史、发病诱因等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 2组患者均给予吸氧、降压、抗炎、止血、抑酸、脱水降颅压、预防应激性溃疡、维持水电解质平衡及营养脑神经等支持及对症治疗。CT组采用微创穿刺血肿引流术，具体操作如下：经颅脑CT检查明确诊断后常规备皮，将中央沟、侧裂血管在血肿侧颞叶区体表的投影标注出来，以距血肿中心最近的点作为穿刺点；局麻下在穿刺点头皮纵形作一约4.0cm的切口，采用颅钻在颅骨钻开一小孔，沿冠状、矢状面CT参数指引穿刺方向放置引流管，向血肿中心投影位置方向进针5～6cm后，用5mL空针抽出陈旧性血液及液化的血凝块，抽出血肿总量的1／3～1／2后固定引流管外接引流袋。复查头颅CT了解引流管位置及残留的血肿量。根据血肿残留情况，向血肿腔注入1万U尿激酶＋2 mL 0.9%氯化钠注射液闭管3h左右开放引流管，每12h开放引流1次，一般引流3～4d，直至引流出血肿量的80%左右即可拔管。常规组行常规骨瓣开颅血肿清除术，必要时可加用去骨瓣减压术。

1.3 观察指标及疗效评定 血清NSE和S-100蛋白浓度的测定：于发病3d、1周、2周、4周采集肘部静脉血2～3mL，常温下以3 500r／min的速度离心10min，取上清液保存于-20℃冰箱中待测。采用酶联免疫吸附测定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）进行检测，严格按照试剂盒说明书进行操作。术后6个月采用格拉斯哥预后评分（GOS）评定2组临床疗效，分为良好、轻残、重残、植物生存、死亡。

1.4 统计学分析 运用SPSS 14.0对本次研究数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验或秩和检验，计数资料采用率（%）表示，采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗后各时间段血清NSE和S-100蛋白浓度比较 治疗后3d、1周2组血清NSE和S-100蛋白浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2、4周CT组血清NSE和S-100蛋白浓度明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表1 2组治疗后各时间段血清NSE浓度比较 （±s）

表1 2组治疗后各时间段血清NSE浓度比较 （±s）

组别 n 治疗后3d治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周常规组44 33.4±5.4 28.4±4.2 23.6±3.8 17.6±2.1 CT组45 32.8±5.6 27.8±4.8 16.8±2.4 12.4±1.6

表2 2组治疗后各时间段血清S-100蛋白浓度比较 （±s）

表2 2组治疗后各时间段血清S-100蛋白浓度比较 （±s）

组别 n 治疗后3d治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周常规组44 1.62±0.61 1.58±0.66 1.46±0.58 1.08±0.20 CT组45 1.72±0.58 1.49±0.62 1.02±0.39 0.54±0.18

2.2 2组NIHSS评分及脑水肿情况比较 术后3d、1周、2周、4周CT组NIHSS评分明显优于常规组（表3），脑水肿体积明显小于常规组（表4），差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组NIHSS评分比较 （±s）

表3 2组NIHSS评分比较 （±s）

组别 n 治疗后3d 治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周常规组44 15.84±6.42 13.88±4.86 10.84±4.21 8.21±2.20 CT组45 12.80±6.02 10.38±3.84 6.87±3.24 4.12±0.98

表4 2组脑水肿情况比较 （±s）

表4 2组脑水肿情况比较 （±s）

组别 n 治疗前 治疗后3d 治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周常规组 44 30.65±6.20 28.86±5.24 24.15±3.45 18.46±3.24 11.28±1.26 CT组 45 30.28±6.24 26.85±5.25 15.28±2.18 8.68±1.26 3.64±0.36

2.3 2组临床疗效比较 CT组临床疗效明显优于常规组（P＜0.05），见表5。

表5 2组临床疗效比较 ［n（%）］

3 讨论

目前，我国城市居民脑血管疾病中老年人患者病死率已上升至第1位，达40%～70%，且多数存活患者遗留严重的神经功能障碍，不同程度地丧失劳动能力，重度残疾与植物生存的占比较高。目前，我国患者每年在脑血管疾病的花费达100亿以上，如果计算各种间接损失费用可达200亿人民币以上，给社会、患者家庭造成沉重的经济负担［5］。

目前，关于高血压脑出血的治疗尚无统一的意见，符合手术指征的患者行手术治疗效果较好。关于手术方法以及时机也未形成一致意见，尚处于临床探索阶段。手术治疗的目的是尽快清除血肿，降低颅内压，恢复受损的神经功能，尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率及病死率。微创穿刺血肿引流术以最直接、最迅速和最小的损伤达到清除血肿的目的，且减轻了血肿的压迫作用，降低了颅内压，从而降低了术后并发症的发生率，促进患者预后的改善。李颖等［6］研究报道，微创颅内血肿清除术不但不会增加病死率，且明显降低了病残率，同时治疗后患者的日常生活活动能力显著优于保守治疗的患者。陈思光等［7］报道，微创颅内血肿清除术不仅提高了患者的生存率，同时可明显改善患者的生活质量。常规骨瓣开颅血肿清除术患者的创伤较大，且术后各种并发症较多，部分术后患者还需行二次手术颅骨修补，造成治疗的费用增加，患者的负担加重。我们在三维CT的引导下行血肿腔穿刺，一次性定位的准确率较高。为避免术后再出血，我们使用5mL注射器，回抽阻力较小，且抽吸的主要是血凝块及陈旧血液，无破碎脑组织。脑出血患者短时间内即形成血肿，血肿的占位效应使周围脑组织因血流量减少，引发脑组织缺血缺氧，继而导致脑水肿，加剧了脑组织的损害。本次研究表明，采用微创颅内血肿穿刺引流术的患者术后脑水肿体积明显小于行常规骨瓣开颅术的患者，间接证明了其预后效果更佳。

NSE是一种特异性地存在于神经元和神经内分泌细胞的胞质中物质，S-100蛋白是一种具有广泛生物学活性的酸性钙离子结合蛋白，主要由星形胶质细胞和少突胶质细胞合成和分泌。脑出血后患者脑部血肿形成，其对脑组织及周围神经元坏死的机械破坏作用导致NSE与S-100蛋白大量释放，透过血-脑屏障进入外周血，因此，外周血中NSE与S-100蛋白的含量可反映神经元及脑组织的损伤情况。本研究结果表明，治疗后2、4周微创穿刺血肿清除术患者的血清NSE和S-100蛋白浓度明显低于常规骨瓣开颅血肿清除术的患者，显示其脑组织的损伤程度更轻，神经功能恢复更好。因此，CT引导下微创穿刺引流术治疗高血压基底节区出血可明显减轻脑损伤，恢复神经功能，提高患者生存质量，减低致残率及病死率，值得临床推广。

［1］Brodefiek J，Connony S，Feldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intraeerebral hemorrhage in adults：2007update：aguideline from the American Heart Association／American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］.Circulation，2007，116（16）：e391-413.

［2］孙旭，杨东波，蒋抟路.微创颅内血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血的临床疗效分析［J］.哈尔滨医科大学学报，2013，47（2）：164-167；170.

［3］黄艮彬，魏寿忠，姚龙腾，等.脑出血患者血清NSE、S-100β蛋白与认知功能障碍相关性研究［J］.脑与神经疾病杂志，2012，20（4）：251-255.

［4］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

［5］饶明俐.中国脑血管病防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2007：58-63.

［6］李颖，阮红妹，李永顺.颅内血肿微创穿刺清除术治疗颅内出血216例临床疗效［J］.中国老年学杂志，2011，3l（8）：1 462-1 463.

［7］陈思光，陆林.颅内血肿微创穿刺清除术治疗重症高血压性脑出血124例［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（1）：46-47.