蒋舒凡 王 林

(1江苏省南京市职业病防治院2东南大学附属中大医院210042)

减少或杜绝矽肺病的发生，最根本的问题在于防尘，对每一例矽肺病做出及时正确的诊断，必须在执行国家规定的诊断标准的基础上，注意动态观察，摸索发病规律，掌握病理类型表现特点，坚持集体会诊，做好鉴别诊断，才能做出正确的结论。总结经验，提高诊断水平，现就几个方面就常见的对矽肺诊断与鉴别诊断作出详细的分析与探讨。

1 矽肺与肺结核的鉴别

肺结核是矽肺最为常见的并发症，因而矽肺是否合并结核对于临床诊断治疗以及愈后都有重要的意义。矽肺一期、二期与急性粟粒性肺结核、亚急性及慢性血行播散型肺结核X线胸片征像极为相似，应进行鉴别诊断［1］。众所周知，矽肺合并结核感染可以加速病变恶化形成融合。国内资料统计矽肺叁期合并结核率为64．66%［2］，应与单纯矽肺叁期进行鉴别诊断。

1．1 矽肺一期、二期与急性粟粒性肺结核、亚急性及慢性血行播散型肺结核的鉴别矽肺患者皆具有一定时期的粉尘接触史，肺结核患者的结核中毒症状及体征，在X线胸片上它们的表现也各不相同。见表1

表1 矽肺一、二期与急性粟粒型肺结核、亚急性及慢性血行播散型肺结核的鉴别

1．2 矽肺三期与矽肺三期合并结核的鉴别 单纯矽肺三期与矽肺三期合并结核的鉴别诊断，一般比较困难，因为矽肺与结核的面貌发生了改变，从国内外统计的资料发现矽肺叁期合并结核率比较高，一般在60%以上［2］。鉴别矽肺叁期是否合并结核，重要的是结合临床多次检查的结果，以及历次X线胸片进行仔细的分析，是可以加以鉴别的。详见表2

表2 单纯矽肺三期与矽肺三期合并结核的鉴别

胸膜反应纵隔胸膜增厚粘连，特别是融合病灶与胸壁之间有增厚的胸膜粘连带渗出行胸膜炎多见，有时可见明显的胸膜凹陷

2 晚发矽肺

矽肺三期与矽肺三期合并结核，它们之间的临床症状互相混淆，似乎从X线胸片上各有些特征，但在实际读片中也不太容易鉴别。许多学者认为当矽肺有空洞存在，多系结核感染，单纯矽肺空洞发展变化慢，而矽肺结核空洞发展变化快，CT对其鉴别诊断有较大的意义。

脱离矽尘危害的环境后(数年或十几年)发生的矽肺，称晚发矽肺。由于病变形态在X线片上显示特殊，往往延误诊断。

2．1 结节病变先在上肺野出现有两种表现(1)在疑似矽肺改变的基础上，两上肺野最先出现形态不整，大小不一，密度趋于一致，边缘不清的小斑点状影，与第四型肺结核病相似，随着病程进展，小斑点影向中下肺野蔓延并增粗增密，形成典型的二期矽肺;(2)在不具备无尘肺至壹期矽肺的改变，以肺纹理减少、消失，全肺野透光度增加为最大特征。继而在双侧或一侧上肺野中外带呈现有薄雾模糊的片状影，似非典型性肺炎或早期结核感染。追踪观察，病变沿着胸廓长轴发展，密度逐渐增浓，边缘清楚，形状如“八”字状，并向肺门收缩，形成矽肺三期的结节融合块。

2．2 晚发型快型矽肺 确诊前的一系列胸片中除了肺野显示可能是灰暗不清外，肺门及肺纹理无明显改变，但在相隔不到几个月或一年的时间里，胸片全肺野呈现密度均匀一致，边缘清楚的斑片状影，呈“暴风雪样”改变。此型矽肺病程进展迅速，患者死亡快。

3 钙化

3．1 肺门蛋壳样钙化肺门蛋壳样钙化也称肺门淋巴结环形钙化。除了各期矽肺的部分病例外，在疑似矽肺和正常范围内也可发现。它对矽肺诊断上的意义，起间接的辅助作用。在我们大量的工作统计中，矽肺三期肺门蛋壳样钙化，较一期、二期多见。

3．2 矽结节钙化对矽结节钙化有过论述，但并不多见，其钙化机理及对整个病程进展的意义，还有待进一步研究。矽结节钙化大小约在2～4mm，常为圆形，密度接近于肋骨，边缘清楚，在弥漫性小泡性肺气肿的衬托下，使钙化的矽结节在整个肺野里显示清晰。矽结节钙化的出现，并不意味着病变的静止，只是与未出现钙化的同期病例比较相对延长了，同时一般不容易合并其它肺部感染。

4 矽肺的误诊

矽肺的误诊主要有两个方面，即漏诊和延误诊断，产生的原因大致归纳如下［6］。

所拍胸片质量差，不能作为诊断依据而勉强诊断;诊断医师不固定，对国家矽肺的诊断标准掌握运用不够全面，有时偏严，有时偏松，或在诊断过程中单纯强调某一方面;对某一厂矿的粉尘危害情况及发病特点了解不够，尤其对表现形式特殊的病例认识不足，易于漏诊;有关矽检资料，特别是X线胸片保存不当，使之缺乏完整性，在诊断时不能作系统全面的动态分析。

总之，矽肺诊断不仅仅是一项技术工作，也是一项政策性很强的工作，应严格认真做好，尽可能减少和避免误诊。

［1］李德鸿． 尘肺病［M］． 北京: 化学工业出版社， 2011， 110～ 113．

［2］高劲松，李凤，等． 淮北矿区煤工尘肺结核发病特点和危险因素及防治策略［J］． 中华劳动卫生职业病杂志，2012， 30: 597．

［3］赵德发，张涛，等．尘肺病765例的临床特点及影像学表现［J］．中华劳动卫生职业病杂志，2012，30:941．

［4］刘士远，陈启航．胸部影像必读［M］．北京:人民军医出版社，2007，156 ～159．

［5］范红敏，袁聚祥，等．某矿业集团1107例尘肺患者合并结核调查［J］．中国职业医学，2006，33:423 ～425．

［6］吕向裴，王焕强．1178例尘肺病及尘肺结核误诊断病例分析［J］．中华劳动卫生职业病杂志，2013，31:564．