许来青 郑广宁 罗晶晶 吴红兵 刘媛媛 郭文豪

1.口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院放射科（四川大学），成都 610041；2.中国人民解放军总医院口腔医学中心，北京 100853

牙源性角化囊性瘤（keratocystic odontogenic tumor，KCOT）是一种常见的颌骨牙源性囊性病损，其传统命名为“牙源性角化囊肿（odontogenickeratocyst，OKC）”，因其特殊的生物学行为和组织学表现，具有较高的增殖潜能、特殊的生长方式和术后容易复发等特点，2005年WHO肿瘤新分类[1]中将其归为良性牙源性肿瘤。临床上KCOT复发较常见，而恶变少见。四川大学华西口腔医院近来收治1例由KCOT恶变为原发性骨内鳞状细胞癌（primary intraosseous squamous cell carcinoma，PIOSCC）的患者，现报道如下。

1 病例报告

患者，男性，40岁，2014年9月以“发现左下颌包块20年余，长大加速伴疼痛5个月”就诊。

专科检查：患者面型不对称，左面部明显膨隆，口内D1-D7区及左侧下颌升支乙状切迹可触及一约10 cm×4 cm大小的包块，向颊侧膨隆明显，质硬不活动，局部扪及乒乓感，轻微触压痛，包块破溃有脓溢。双侧颌下及颈部未扪及肿大淋巴结。

影像学检查如下。1）曲面体层片示：右下颌C4区至左下颌升支中上份见一较大不规则混杂密度包块影像，右下颌病变区呈囊性、与正常骨质边界清晰，周缘呈分叶状；左下颌病变与正常骨边界不清，局部骨皮质不连续，病变区密度不均匀，左下颌骨后份见不规则团片状致密影及散在钙化，D34根尖变钝，D5-D7缺失、牙槽突骨质吸收溶解，左下齿槽神经管影像消失，颌骨膨胀明显。左上颌B2、B3区见一单房囊性病变，与正常骨有边界，B2、B3被推挤移位，B3向远中移位明显（图1）。2）锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）示：右下颌病变为单房，边界清晰呈分叶状，中心密度透射均匀；下颌骨体及左下颌升支病变边界不清晰、边缘不光滑、密度不均匀，左下颌升支病变向颊舌侧膨隆明显，病变周缘骨质见增生硬化，硬化区间杂大小不等低密度区，有散在钙化，包块内及颊侧软组织见含气腔隙；D3、D4根尖轻度吸收；左上颌骨B2-B4区单房囊性病损，远中边界欠清晰（图2）。3）螺旋CT平扫显示：下颌骨病变区内密度不均匀，病变颏部区CT值约6.2 HU，为水样密度；左下颌病变区域CT值约51.1 HU，呈软组织密度；左下颌病变区内可见气样密度影，CT值约-50.3 HU；左上颌骨病变区中心密度不均匀，软组织窗可见不均匀高CT值区（141.5 HU）（图3）。4）胸片示心肺征象未见明显异常。影像学诊断意见：上、下颌骨多发性病变，牙源性角化囊性瘤伴感染，左下颌骨病变不排除恶变。

入院后，全身麻醉下行“肿瘤扩大切除术+右血管化腓骨瓣游离移植术+重建板植入术”，术后病理结果：“下颌骨鳞状细胞癌（Ⅰ级），多系牙源性角化囊性瘤恶变”（图4）。

图1 术前曲面体层片Fig 1 Panaramic image before operation

图2 CBCTFig 2 CBCT

图3 螺旋CT平扫Fig 3 Nonenhanced spiral CT

图4 术后组织病理学表现 HEFig 4 Histopathological images after operation HE

2 讨论

KCOT恶变为鳞状细胞癌被归为PIOSCC的一个亚类[1]——“源自牙源性角化囊性瘤的原发性骨内型鳞状细胞癌”，目前仅有少量文献报道[2-5]。Bodner等[2]于2011年总结了1938—2010年报道的116例PIOSCC病例，其中16例来源于KCOT，占总病例的14%。KCOT恶变的病理发病机制尚不清楚，有学者[5-6]推测长期的慢性炎症刺激可能是KCOT上皮恶变的主要诱因，KCOT较其他良性肿瘤更易感染或复发。本病例中包块破溃溢脓，影像表现上病变周缘见骨质增生硬化，包块软组织见含气腔隙，穿刺涂片、术后病理结果均证实炎症。

影像学检查对KCOT的诊断、分类以及了解病变的范围、性质及与周围组织结构的关系具有很重要的意义[7]。典型KCOT的影像[6,8]：单房或多房的囊性病变，边界清晰、边缘光滑，可呈分叶状；多房者分隔较成釉细胞瘤均匀，沿颌骨长轴生长，肿瘤长大时向舌侧膨隆较多见；有时可见上、下颌或双侧多发；邻牙移位、根尖吸收、对下齿槽神经管的推挤移位、病变区骨皮质受压变薄等与其他牙源性囊肿、良性肿瘤相似；KCOT出现钙化少见[6]。本病例右下颌颏部及左上颌病变符合KCOT；左上颌病变区CT值增高可能与KCOT病变中含黄白色角化物有关[9]；左下颌骨病变中边界不清晰、边缘呈虫蚀状、骨皮质断裂、下齿槽神经管破坏，左下磨牙区牙槽突骨质破坏、软组织包块明显等征象，以及近期长大加速的病史，提示恶变。

曲面体层片可以同时显示双侧上、下颌骨的全貌，对牙源性角化囊性瘤等多发病变的诊断有重要意义，但二维影像的局限对于病变区细节的观察不够清晰；CBCT可以清晰显示病变的边界、范围、与邻近解剖结构的关系、颌骨的膨隆方向；螺旋CT的CT值可以对病变区组织的不同密度进行量化，对病变的鉴别诊断提供依据。

KCOT恶变与成釉细胞瘤恶变鉴别：病程较长的多房成釉细胞瘤近期长大加速，出现较大软组织包块，影像表现边界不清晰，特别是手术后多次复发者应考虑恶变[10]，但本病例上、下颌多发，病变区有钙化影像可鉴别；与原发性骨内鳞状细胞癌鉴别：恶性肿瘤病程短，临床表现为麻木和疼痛、感觉异样，影像表现颌骨呈进行性、侵蚀性、溶解性破坏，颌骨膨胀不明显[11-12]，本病例的病程、临床表现、影像特点伴发边界清晰的囊性改变、病变区见钙化、周缘骨质增生硬化、上下颌多发可资鉴别。

恶变的KCOT应按恶性肿瘤的治疗原则施治[13]，行肿瘤扩大切除术，必要时行根治性手术，术后可辅助放、化疗。由于多数KCOT恶变病例均为个案报道，且随访资料不全，其预后评估有待进一步研究。文献[14]报道KCOT恶变患者可发生肺部转移和局部复发，所以术后应加强随访。

[1]Barnes L, Reichart P, Sidransky D. World Health Organiza-tion classification of tumors. Pathology and genetics head and neck tumors[M]. Lyon: IARC Press, 2005:290-307.

[2]Bodner L, Manor E, Shear M, et al. Primary intraosseous squamous cell carcinoma arising in an odontogenic cyst: a clinicopathologic analysis of 116 reported cases[J]. J Oral Pathol Med, 2011, 40(10):733-738.

[3]Tan B, Yan TS, Shermin L, et al. Malignant transformation of keratocysticodontogenic tumor: two case reports[J]. Am J Otolaryngol, 2013, 34(4):357-361.

[4]Bodner L, Manor E. Cystic lesions of the jaws—a review and analysis of 269 cases[J]. Eur J Plast Surg, 2010, 33(5):277-282.

[5]Foley WL, Terry BC, Jacoway JR. Malignant transformation of an odontogenic keratocyst: report of a case[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49(7):768-771.

[6]吴运堂. 口腔颌面骨疾病临床影像诊断学[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2005:152-158.

[7]Kaffe I, Ardekian L, Peled M, et al. Radiological features of primary intra-osseous carcinoma of the jaws. Analysis of the literature and report of a new case[J]. Dentomaxillofac Radiol, 1998, 27(4):209-214.

[8]Ba K, Li X, Wang H, et al. Correlation between imaging features and epithelial cell proliferation in keratocystic odontogenic tumour[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2010, 39(6):368-374.

[9]Yonetsu K, Bianchi JG, Troulis MJ, et al. Unusual CT appearance in an odontogenickeratocyst of the mandible: case report[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2001, 22(10):1887-1889.

[10]刘美延, 赵大敏, 耿宁, 等. 下颌骨成釉细胞癌-原发型伴颌下淋巴结转移1例[J]. 国际口腔医学杂志, 2012, 39(3):321-323.

[11]Yamada T, Ueno T, Moritani N, et al. Primary intraosseous squamous cell carcinomas: five new clinicopathologic case studies[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2009, 37(8):448-453.

[12]Neville BW, Damm DD, Allen CM, et al. 口腔颌面病理学[M]. 李江, 译. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 2013:616-617.

[13]李龙江, 潘剑. 牙源性肿瘤的外科治疗[J]. 中国实用口腔科杂志, 2009, 2(2):76-79.

[14]张军, 陈瑞杨, 许振起. 源于牙源性角化囊性瘤的鳞状细胞癌（5例报道）[J]. 北京口腔医学, 2003, 21(1):47-49.