张楠 焦国良 吴仲寅

中国人民解放军白求恩国际和平医院口腔科，石家庄 050082

颞下颌关节结构紊乱（temporomandibular joint internal derangement，TMJID）是临床非常常见的疾病，保守治疗往往难以取得理想效果，部分患者接受手术治疗可以获得较为满意的疗效，但是临床上往往遇到难以接受手术治疗方案的患者。近年来，关节灌洗术以其手术创伤小（与关节镜手术比较）和可逆性治疗等优点，得到了广泛的应用[1]。Wilkes[2]将TMJID分为Ⅰ～Ⅴ期，本研究选择Wilkes分期为Ⅲ期的患者作为研究对象，采用关节灌洗术治疗，比较术前及术后6个月的疼痛程度，关节盘形态和关节腔渗液的变化，以评价关节灌洗术治疗效果及对关节囊内结构的影响。

1 材料和方法

1.1 病例资料

选取2013年1—12月就诊于中国人民解放军白求恩国际和平医院颞下颌关节门诊的单侧TMJID患者137例为研究对象，其中男性21例，女性116例，年龄21～57岁，平均年龄（32.1±11.4）岁，平均病史（13.5±5.2）月。经临床以及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，137例患者均符合Wilkes分期中Ⅲ期的诊断标准，且满足以下条件：1）排除单纯颞下颌关节特异性炎症、肿瘤，近期内外伤史，风湿、类风湿性关节炎和胶原病等全身系统性疾病；2）近3个月内未接受过保守治疗，包括肌松剂治疗、咬合板治疗或局部理疗，近2周内未服用过非甾体类抗炎药物；3）口内无过多的金属物，如固定金属义齿或固定金属矫治器等。

1.2 关节灌洗术材料

羧甲基壳聚糖关节专用防粘连冲洗液150 mL，2%利多卡因；7号针头，10 mL注射器。

1.3 MRI扫描仪及辅助工具

MRI扫描仪采用荷兰Philips公司的Gyroscan Intera型超导MRI系统，磁场强度为1.5 T，选择直径为11 cm双侧颞下颌关节专用表面线圈，行T1W/SE扫描。扫描参数如下：回复时间TR=450 ms，回波时间TE=15 ms，扫描时间T=5.47 min，矩阵Matrix=256 ×192，扫描层厚SI=3 mm，采集次数为3，扫描范围FOV=15 cm。

1.4 实验方法

1.4.1 颞下颌关节上腔灌洗术 所有患者只接受1次灌洗治疗，由同一名口腔颌面外科医生采用双针法进行灌洗术[3]。患者取45°坐位，头偏向健侧，根据触摸患者张闭口位的髁突位置，标记前后两个穿刺点的位置。后穿刺点位于耳屏前与髁突后斜面之间，即耳屏中点至外眦中点连线上距耳屏约1 cm处；前穿刺点位于髁突与关节结节之间的前端，位于后穿刺点前方约0.5 cm处。2%利多卡因局部浸润麻醉，用2个7号针头分别自前后穿刺点刺入关节上腔，自后方针头中注入灌洗液，从前方针头流出，总量为150 mL，术毕，拔出灌洗针头。

1.4.2 MRI投照方法 患者取仰卧位，每侧关节均进行开闭口斜矢状位及闭口斜冠状位质子密度加权像（proton density-weighted，PDW）及T2加权（T2 weighted）像扫描。闭口位：斜矢状扫描方向垂直髁突内外径长轴，斜冠状扫描方向平行于髁突内外径长轴；开口位：采用楔形木块安置于受检者上下前牙之间，使其达到最大舒适开口位，先定位再行斜矢状扫描，定位方法同闭口位。

1.5 临床及MRI评价

1.5.1 患者临床资料记录及评价方法 利用可视疼痛模拟标尺（visual analogue scale，VAS）记录患者的疼痛值（0～100）：在纸上画一横线，从左至右分别为0～100，代表疼痛逐渐加剧，嘱患者根据自身主观疼痛感受状况，对自身疼痛值进行评分并在横线上划一竖线，得出分值。测量患者张口度（mm）：最大无痛张口时患者上下切牙切缘之间的距离。治疗成功的标准：关节疼痛消失（VAS=0）或轻度疼痛（VAS＜20），张口度＞35.0 mm，且无明显的咀嚼功能障碍。所有患者在术前和术后6个月记录VAS值和张口度。

1.5.2 MRI评价方法 所有患者术前和术后6个月拍摄颞下颌关节区MRI，由同一名影像科医师进行术前和术后对比，评价内容包括关节盘形态及关节腔渗液。1）关节盘形态评价：按Taşkaya-Yilmaz等[4]的方法将关节盘形态分为双凹型、折叠型、线型、均厚型、后带膨大型、双凸型和圆型，双凹型为正常形态的关节盘，其余均为关节盘形态改变。2）关节渗液评价：在T2W斜矢状位连续的两个层面上关节腔内出现高密度信号影像定义为有渗液，渗液多少参照Larheim等[5]的标准，分为少量、中等、大量。

1.6 统计方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 临床症状评价

137例患者术前VAS平均值为50.98±10.44，术后平均值为10.67±2.45，术前后的差异有统计学意义（t=32.12，P=0.000）；术前平均张口度为（21.73±4.35）mm，术后平均张口度为（34.89±2.39） mm，术前后的差异也有统计学意义（t=27.42，P=0.000）。根据治疗成功标准，137例患者有107例治疗成功，成功率为78.1%。

2.2 MRI评价

137例患者术前MRI表现均符合Wilkes分期的Ⅲ期诊断标准，关节盘为中至重度肥大，无髁突骨质改变。关节灌洗术前和术后6个月的关节盘形态见表1和图1：与术前比较，术后关节盘以出现折叠型、均厚型、圆型改变居多，治疗前变形关节盘占93.4%（128/137），治疗后占98.5%（135/137），差异有统计学意义（χ2=4.85，P＜0.05）。关节腔渗液情况见表1和图2：术前关节渗液检出率为38.7%（53/137），术后6个月，渗液检出率为2.9%（4/137），二者差异有统计学意义（χ2=53.18，P＜0.05），关节腔渗液情况明显改善。术后有7例患者发生双板区类盘样改变（表1和图3），发生率为5.1%（7/137）。

表1 关节灌洗术前和术后关节盘形态和关节腔渗液情况的变化Tab 1 The disc morphology and effusion in the articular space before and after arthrocentesis

图1 关节灌洗术前和术后关节盘形态的变化Fig 1 The change of disc morphology before and after arthrocentesis

图2 关节灌洗术前后关节腔渗液的变化Fig 2 The change of effusion in upper compartment before and after rthrocentesis

图3 双板区类盘样改变Fig 3 The bilaminar zone disk-like change

3 讨论

本研究发现，137例患者术前关节盘变形率为93.4%（128/137），治疗后为98.5%（135/137），关节盘变形有进一步加重的趋势。Ohnuki等[6]也发现，尽管灌洗术后患者的临床症状改善，但关节盘变形进一步加重。推测关节盘变形的具体机制为：关节盘后带膨大型是TMJID早期和中期表现，关节盘移位后，关节盘后带发生反应性改建，出现关节盘后带肥大和变形；关节盘圆型、折叠型、伸长型则发生在TMJID中晚期，表现在重度移位的关节盘上。因为关节盘移位后，关节盘不再获得正常功能时发生的水合作用，移位关节盘的功能损害可导致关节盘的萎缩和吸收，或者出现双板区和关节盘的纤维化[7]。关节盘伸长的原因可能为关节盘双板区改变过程中形成了假性关节盘组织，使关节盘出现伸长改变；折叠型关节盘可能是由于双凹型关节盘的中间带较薄，在下颌运动中，受到髁突挤压的结果；圆型关节盘的形成可能与关节盘移位较重，关节盘本体相对缩短有关。

本研究还发现，灌洗术后部分患者疼痛症状消失，张口度增大，复查MRI可发现患者双板区出现适应性改建，双板区变为形状类似于关节盘的组织。通过对双板区组织改建进行动物实验研究[8-9]发现，颞下颌关节盘不可复性前移位后，髁突压迫双板区，引起双板区内一些细胞释放细胞因子和蛋白酶，从而启动双板区组织重建。关节盘移位后，双板区由疏松结缔组织向纤维软骨组织转变。由于关节盘是由纤维软骨组成，有较好的抗压力和抗剪切力，因此改建后的双板区由结缔组织变为纤维软骨，若能行使关节盘的功能，那么在临床上可能没有症状或只出现一过性症状。如果改建后的双板区仍不能适应其所承受的压力和剪切力，就很可能出现严重的临床症状。这提示在临床工作中，解剖复位并不是唯一的治愈标准，若改建后的双板区能很好地行使关节盘功能，患者的临床症状得到有效的改善，那么应尽可能去除不利双板区改建的因素，促使其进行有效的改建，使之承担起关节盘的作用，即使关节盘没有复位，也可以取得良好的临床效果。这对保守治疗提供了有力支持。然而，究竟有多少患者能发生双板区适应性改建目前尚无定论，本研究应用MRI证实这种适应性改建的发生率极低，仅为5.1%（7/137）；因此建议定期复查，若出现症状恶化，应及早进行MRI检查，制定后续手术治疗方案。

本研究随访发现，部分患者术后症状改善不明显，经MRI及临床资料分析，推测其原因可能有以下两点。1）症状改善不明显与患者不良习惯、咀嚼硬物以及夜磨牙有关。咀嚼硬物及夜磨牙症患者，持续的咀嚼压力可导致关节上腔出现压力增大，对含丰富神经末梢的双板区组织产生持续刺激，或者是滑液质量改变导致出现吸盘现象。2）部分患者治疗后关节腔渗液仍然存在，渗液中的疼痛因子及炎性物质导致患者出现关节疼痛症状，症状无明显改善。对于治疗效果不佳的病例，应及时调整治疗方案。

[1]韩扬, 傅开元, 陈慧敏, 等. 糖皮质激素对关节腔灌洗治疗关节盘不可复性前移位疗效的影响[J]. 华西口腔医学杂志, 2010, 28(6):629-632.

[2]Wilkes CH. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological variations[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 115(4):469-477.

[3]Nitzan DW, Dolwick MF. An alternative explanation for the genesis of closed-lock symptoms in the internal derangement process[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49(8):810-816.

[4]Taşkaya-Yilmaz N, Oğütcen-Toller M. Magnetic resonance imaging evaluation of temporomandibular joint disc deformities in relation to type of disc displacement[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2001, 59(8):860-866.

[5]Larheim TA, Katzberg RW, Westesson PL, et al. MR evidence of temporomandibular joint fluid and condyle marrow alterations: occurrence in asymptomatic volunteers and symptomatic patients[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2001, 30(2):113-117.

[6]Ohnuki T, Fukuda M, Nakata A, et al. Evaluation of the position, mobility, and morphology of the disc by MRI before and after four different treatments for temporomandibular joint disorders[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2006, 35(2):103-109.

[7]Luder HU. Articular degeneration and remodeling in human temporomandibular joints with normal and abnormal disc position[J]. J Orofac Pain, 1993, 7(4):391-402.

[8]谷志远, 胡济安, 冯剑颖, 等. 颞下颌关节盘移位后双板区类盘样变及Ⅱ型胶原基因表达[J]. 中华口腔医学杂志,2003, 38(4):292-294.

[9]张银凯, 谷志远, 胡勤刚. 颞下颌关节盘前移位后双板区组织软骨化生机制的实验研究[J]. 上海口腔医学, 2006,15(1):48-51.