励 莉，倪欢欢，陈沪蓉，李东萍，邹 云，杨 颖

（上海市长宁区天山中医医院 康复科，上海 200051）

【中医护理】

药熨治疗联合棍棒操训练改善中风患者肩关节活动障碍的效果观察

励 莉，倪欢欢，陈沪蓉，李东萍，邹 云，杨 颖

（上海市长宁区天山中医医院 康复科，上海 200051）

目的观察药熨治疗结合棍棒操训练对中风患者肩关节障碍的临床效果。方法将90例中风后肩关节活动障碍患者（疼痛评分≥4分）按随机数字表法分为3组，每组30例。在常规康复训练的基础上，药熨治疗组采用药熨治疗，棍棒操治疗组采用棍棒操训练治疗，药熨结合棍棒操组采用药熨结合棍棒操治疗。分别于治疗前、治疗1个月末采用视觉模拟评分法、肩关节主动活动范围、上肢运动功能评定量表、日常生活自理能力量表，进行康复效果评定。结果3组治疗后肩痛程度、肩关节主动活动范围、上肢运动功能积分、日常生活自理能力评分，均较治疗前明显改善（均P＜0.05），药熨结合棍棒操组疗效更优于棍棒操治疗组（均P＜0.05）。结论药熨治疗结合棍棒操训练在改善中风患者肩关节活动障碍方面具有积极的作用，能增强患侧上肢运动能力。

中风；肩关节活动障碍；药熨治疗；棍棒操；康复护理

肩关节功能障碍是中风患者常见的并发症，而肩痛是导致肩关节活动障碍的主要原因之一。如不积极治疗，将使患者患侧上肢肌肉的主动活动不足，影响站立位和坐位的平衡，最终导致肩关节半脱位、肩关节僵硬挛缩等严重后果，严重影响中风的预后[1]。目前临床上主要采用康复治疗技术，如Brunnstorm方法、Bobath方法、本体感觉神经肌肉促进法（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF）等[2]。但必须有专业的康复治疗师操作，否则会加重症状，起到相反的效果。本研究尝试运用传统的中医护理技术药熨并结合棍棒操的综合护理方法，以期能用更加简单、更适合于中风患者的方法有效改善中风后肩关节障碍程度，取得了良好效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年2月—2015年6月上海市长宁区天山中医医院康复科住院患者90例。患者本人及家属均同意参加本试验研究，并签署知情同意书。本研究将90例符合纳入标准的患者按照随机数字表法随机分为药熨治疗组、棍棒操治疗组、药熨结合棍棒操组，每组30例。3组患者诊断、病程、性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 3组中风后肩关节活动障碍患者一般资料比较

1.2 诊断标准（1）西医诊断：按1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为标准[3]，全部病例均需经临床诊断和头颅CT或MRI检查证实为脑梗死或脑出血。有上肢活动障碍。（2）中医诊断：中风中经络的诊断及肩关节活动的诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

1.3 纳入标准（1）符合上述中医或西医诊断的患者。（2）首次发病在6个月之内。（3）中风后患侧存在中、重度肩痛症状的患者，视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS[4]）≥4分。（4）年龄 40～79 岁[5]，性别不限。（5）意识清醒，查体合作，无严重交流表达障碍或其他脑器质性疾病。（6）无合并心功能衰竭、呼吸衰竭或其他疾病急性期。

1.4 排除标准（1）肩部骨折、肩关节全脱位的患者。（2）发病＞6个月，双侧肢体均活动不利的患者。（3）昏迷患者。（4）视觉模拟评分法测定结果3分以下。（5）有严重交流表达障碍者及认知障碍者。（6）肝功能肾功能不全、心功能衰竭、进行性高血压患者；恶性肿瘤患者。

2 研究方法

2.1 治疗方法 3组患者所有内科及其他常规康复治疗措施均相同。所有入组患者均予住院治疗观察1个月，住院期间每日治疗1次。

2.1.1 药熨治疗组 由经过培训的责任护士于入院第2天开始实施。第1步：在患者偏瘫侧肢体肩髃、肩髎、肩贞、臑俞等穴重点按摩。第2步：选用我科自拟的康复科熏蒸2号方（桃红四物汤合芍药甘草汤加减），将药物打碎或制成粗末，装入缝制好的药袋中备用。然后将配制好的药袋投入药锅或笼屉中蒸煮后（温度达60～70℃），护士将小毛巾包裹好的药袋热熨治疗部位（如肩髃、肩髎、肩贞、臑俞、曲池、外关、八邪等穴位），进行热罨或往复移动并结合按揉（熨引手法有推、揉、擦、按等）力度应恰当。开始药袋温度高时，可采取提起、放下交替进行，手法宜轻快。随着药袋温度下降，手法可稍微重些，在主要穴位（肩髃、肩髎、肩贞、臑俞）停留时间可稍延长。每次药熨时间为20 min，每日1次。操作时注意温度，以病人能够耐受为度，防止烫伤。

2.1.2 棍棒操治疗组 我科自编棍棒操（已获得2012年上海市基层中医药适宜技术推广项目），所使用的棍棒长1.2 m、直径4cm，圆木棍，操作时患者均戴上用来固定患手的辅助支具（自制）。棍棒操每日1次，每节重复4次。训练场所光线充足，地面无障碍物，做操时有责任护士看护，以免发生意外。由经过培训的责任护士于入院第2天带领患者随广播节奏一起训练。方法如下。（1）按揉拿捏上肢，健手从患侧手腕开始依次向上拿捏，直至患侧肩峰下，拿捏6～8次，如此重复4遍。（2）向前、向上推棒，双手握棒比肩稍窄，双肘屈曲置于前胸（预备式）。然后健手带动患手，两臂缓慢用力向前伸直肘关节，然后返回预备姿势。再健手带动患手，沿着下颌缓慢向上推至头的上方，然后返回预备姿势。动作重复4遍。（3）直臂左右摆动，双手握棒比肩稍宽，健手带动患手，向前上方伸直两肘进行肩关节左右外展、内收的摆动，再回到预备式。动作重复4遍。（4）肩臂左右后伸，双手握棒比肩稍宽，健手通过棍棒带动患手，使患肩被动后伸，再通过健侧主动后伸带动患肩内收。动作重复4遍。（5）前臂旋前旋后，健手通过棍棒带动患手，使患侧前臂旋前和旋后。动作重复4遍。（6）肩部内旋外旋，两手放于背后，先健手在上，患手在下，健手通过棍棒带动患手做搓背的动作，重复4遍。再患手在上，健手在下，通过棍棒做搓背的动作，重复4遍。（7）拍打三阴三阳，松开手套，取下棍棒，患手自然下垂，健手虚掌，从患侧手掌开始依次向上拍打手三阴经，直至腋窝部，拍4遍；再从患侧手背开始依次向上拍打手三阳经，直至患侧肩峰下，拍4遍[6]。

2.1.3 药熨治疗结合棍棒操组 采用药熨结合棍棒操治疗。方法同上。

2.2 观察指标

2.2.1 肩痛程度评定 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）。使用1条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端。“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，中间10等份表示不同程度的疼痛。临床使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,护士根据患者标出的位置为其评出分数。分数越高疼痛越剧烈。

2.2.2 肩关节主动活动范围 采用角度尺测量法评定[7]，包括肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋角度。

2.2.3 上肢运动功能 采用Fugl-meyer评定法(Fugl-maeyer Assessment,FMA）中的偏瘫上肢运动评定[8]（FMA上肢），此量表对上肢功能评估可分为10大项，33小项，各项最高为2分，上肢共66分。

2.2.4 日常生活自理能力 日常生活自理能力评定采用功能综合评定量表[9](Functional Comprehensive Assessment，FCA)，该量表由 18个项目组成，其中与上肢运动有关的项目有6项，包括进食、修饰、沐浴、穿上身衣、穿下身衣、入厕，采用6分制，总分36分。

2.3 疗效评定 以上观察由不参与分组、治疗的人员对中风患者接受治疗的依从性及与治疗相关的临床反应如实记录。并由不参与分组、治疗且经过培训的治疗师，按照评定量表相关评定方法对每例患者入组时和治疗结束后进行评定；安排不参与分组、治疗的专人对每份评定表进行检查及验收。

2.4 统计学处理 本研究各项数据统计运用SPSS19.0进行统计学分析。数据以±S表示。采用单因素方差分析，2组组间的多重比较采用LSD法。本研究涉及的所有统计学检验均为双侧检验，检验水平α=0.05。

3 结果

3.1 3组中风后肩关节活动障碍患者肩痛程度、上肢运动功能、日常生活自理能力比较 本研究中无脱落及中止试验病例。3组中风后肩关节活动障碍患者治疗前各项指标经方差分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后3组患者肩痛程度、上肢运动功能、日常生活自理能力组内组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），其中药熨结合棍棒操组优于药熨治疗组、棍棒操治疗组。详见表2—表4。

表2 3组中风后肩关节活动障碍患者治疗前后肩痛评分比较（±S，分）

表2 3组中风后肩关节活动障碍患者治疗前后肩痛评分比较（±S，分）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与药熨结合棍棒操组比较，P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 治疗前后差值药熨治疗组 30 5.33±0.55 1.70±0.47* 3.63±0.67△棍棒操治疗组 30 5.20±0.41 2.00±0.83* 3.20±0.89△药熨结合棍棒操组 30 5.30±0.47 1.00±0.00* 4.27±0.45 F 0.636 26.133 18.041 P 0.532 0.000 0.000

表3 3组中风后肩关节活动障碍患者治疗前后上肢运动功能评分比较（±S，分）

表3 3组中风后肩关节活动障碍患者治疗前后上肢运动功能评分比较（±S，分）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与药熨结合棍棒操组比较，P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 治疗前后差值药熨治疗组 30 13.53±1.89 41.53±3.95* 28.20±3.08△棍棒操治疗组 30 17.07±5.47 38.93±3.66* 21.90±5.82△药熨结合棍棒操组 30 15.00±4.42 45.67±4.54* 30.67±4.24 F 2.470 20.928 29.999 P 0.091 0.000 0.000

表4 3组中风后肩关节活动障碍患者治疗前后日常生活自理能力评分比较（±S，分）

表4 3组中风后肩关节活动障碍患者治疗前后日常生活自理能力评分比较（±S，分）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与药熨结合棍棒操组比较，P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 治疗前后差值药熨治疗组 30 14.20±3.00 20.70±3.04* 6.50±2.64△棍棒操治疗组 30 11.33±1.52 21.93±0.74* 10.60±1.28△药熨结合棍棒操组 30 15.20±3.31 23.17±2.42* 7.93±2.32 F 2.668 8.738 27.930 P 0.075 0.000 0.000

3.2 3组中风后肩关节活动障碍患者肩关节主动活动度比较 3组患者治疗前肩关节主动活动度经方差分析差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后3组患者肩关节主动后伸、外展、内旋、外旋运动组内及组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。前屈活动组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），但是组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明3组治疗对中风后肩关节活动度的改善均有积极作用，其中药熨结合棍棒操组优于药熨治疗组、棍棒操治疗组。见表5。

表5 3组中风后肩关节活动障碍患者治疗前后肩关节主动活动度比较（±S，°）

表5 3组中风后肩关节活动障碍患者治疗前后肩关节主动活动度比较（±S，°）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与治疗后药熨结合棍棒操组比较，P＜0.05

前屈 后伸 外展治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后药熨治疗组 30 41.23±4.59 117.00±5.02* 24.50±6.21 48.83±5.97*△ 59.83±9.14 120.50±7.47*△棍棒操治疗组 30 41.00±3.05 118.17±7.82* 29.67±1.83 47.50±3.41*△ 57.50±8.78 98.83±20.62*△药熨结合棍棒操组 30 39.87±5.92 120.33±7.30* 25.33±5.71 53.50±2.98* 54.17±4.75 125.83±5.88*F 0.735 1.843 1.124 15.902 1.479 35.685 P 0.482 0.164 0.330 0.000 0.234 0.000内旋 外旋治疗前 治疗后 治疗前 治疗后药熨治疗组 30 30.00±1.31 50.00±2.94*△ 28.67±4.34 44.50±2.74*△棍棒操治疗组 30 26.67±4.61 52.33±3.41*△ 27.83±5.36 54.33±2.17*△药熨结合棍棒操组 30 23.33±3.79 52.00±3.85* 22.33±3.65 48.00±4.66*F 2.075 4.089 2.361 65.882 P 0.132 0.020 0.100 0.000组别 n组别 n

4 讨论

4.1 药熨结合棍棒操治疗可改善患者中风后肩关节活动障碍程度 中风后肩关节功能障碍可能是多种因素综合作用的结果。多因肌力和肌张力异常、肩关节半脱位和肩手综合征所致。中风患者瘫痪早期，肩关节周围肌肉缺乏主动活动，使得静脉血和淋巴液淤滞，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间粘连。后期由于痉挛出现，导致肩胛骨后挚和肱骨内收内旋，影响了肩关节的协调运动[10]。而卧位不当致肩部受压，转移患者时牵提上肢及早期大范围的患肢被动运动均可导致肩痛。而疼痛又限制了肢体的运动及功能锻炼，直接阻碍了功能恢复和整体康复进程，影响了患者的生活质量。

中医理论认为，中风主要是在忧思恼怒、饮酒饱食或外邪侵袭等各种诱因条件下，气血亏虚，心、肝、肾阴阳失调所造成的。中风后肩关节病变主要由于患病后机体功能下降，风寒湿邪易客于血脉筋肉，在脉则血凝而不疏，脉络拘急而疼痛，在筋则屈而不伸，痿而不用。在本课题的研究中发现，药熨疗法具有药物与物理温热的双重作用。方中桃红四物汤以祛淤活血为核心，芍药甘草汤以酸甘化阴、缓急止痛，治一切痉挛疼痛；独活辛温散寒、行痹止痛；桂枝、地龙、路路通具通利之性，取其行气止痛之效；延胡索、伸筋草为活血化淤、行气止痛、通利关节。诸药合用具有活血通络、解痉止痛的功效，可以及时、有效的缓解中风偏瘫后肩痛，提高肩关节主动活动度。保证了棍棒操训练时，每节动作充分做到位，不仅能有效促进上肢功能的恢复,对患者心理状态、生活质量[11]、社会生活都有明显的改善作用。本研究结果显示药熨结合棍棒操在改善中风后肩关节障碍程度方面明显优于单纯药熨治疗、单纯棍棒操训练。

4.2 药熨结合棍棒操可提高患者功能训练依从性 目前，临床上治疗中风后肩关节障碍的常用方法有：（1）药物治疗，缓解肩关节的疼痛，其中以非甾体消炎镇痛药和类固醇激素口服为主；（2）物理治疗，包括运动疗法、作业疗法和理疗；（3）中医治疗，方法主要有针灸、推拿、中药熏蒸以及中西医相结合的疗法；（4）其他，包括良肢位摆放、使用肩吊带等。不同的疗法在治疗中风后肩关节障碍方面均有一定的效果。经过前期的研究证实，棍棒操防治中风后肩关节障碍具有较好的疗效[6]。但在临床护理中发现，患者虽进行棍棒操训练，由于疼痛原因很多动作难以充分做到位，而中药药熨疗法可通过温热刺激，促进血液及淋巴循环，具有散寒驱邪、理气活血之功效[12]；加之患者在轻松愉快的环境中，在责任护士的带领下随着广播节奏一起做棍棒操，进一步提高了功能训练的依从性和动作的准确到位。

4.3 药熨结合棍棒操适合在临床推广使用 本研究运用传统的中医护理技术药熨并结合棍棒操的综合护理方法，能明显改善中风后肩关节障碍程度。其中药熨疗法操作简单方便，而棍棒操的特点在于患者主动参与，护士在旁指导，能够防止被动运动造成的损伤。患者在接受药熨治疗的过程中积极主动地进行棍棒操训练，使药熨效应与康复疗效叠加，达到事半功倍的效果。此护理方法技术难度不高，简单易学，经济实用，因此药熨结合棍棒操治疗中风后肩关节障碍值得临床推广使用。

4.4 本研究不足之处 本研究结果显示：单纯药熨治疗、单纯棍棒操训练治疗后，患者疼痛评分、上肢运动功能评分及日常生活自理能力评分均有所改善，综合治疗则疗效更优，提示药熨与棍棒操结合运用能较好地缓解肩关节疼痛，增加关节活动范围及提高日常生活自理能力能力。研究中发现，药熨结合棍棒操对肩关节主动活动度的改善具有积极的作用。但其中的前屈活动，3组主动活动度差异无统计学意义，可能与样本量不足、治疗时间短有关，今后将进一步扩大样本量，为药熨结合棍棒操对中风后肩关节障碍改善情况提供循证依据。

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Curative Effect of Exercise with Joy Stick and Hot Compress on Shoulder Disorders after Stroke

LI Li,NI Huan-huan,CHEN Hu-rong,LI Dong-ping,ZOU Yun,YANG Ying
(Dept.of Rehabilitation,Tianshan Hospital of Chinese Medicine,Shanghai 200051,China)

ObjectiveTo observe the clinical curative effect of stick exercise combined with hot compress on shoulder disorders after stroke.MethodsNinety stroke patients with shoulder pain(VAS≥4)were randomly divided into group A,B and C,with forty cases in each group.On the basis of routine rehabilitation training,patients in group A were treated with hot compress and those in group B with stick exercise but patients in group C with hot compress combined with stick exercise.VAS,shoulder joint active range of motion,upper limb movement function evaluation(FMA),daily self-care ability scale were applied before and one month after treatment for rehabilitation evaluation.ResultsShoulder pain,shoulder joint active range of motion,the functional scores of upper limb movement,daily self-care ability were all significantly improved after treatment(all P＜0.05)and the effect of group C was more obvious when compared with that of group A and B(all P＜0.05).ConclusionCombination of hot compress and stick exercise plays a positive role in improving shoulder disorder after stroke and enhancing the upper limb movement.

stroke;shoulder movement disorder;hot compress;stick exercise;rehabilitation nursing

R473；R248

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.23.056

2015-07-27

上海市中医优势病种护理示范建设项目；上海市长宁区卫生和计划生育委员会科研基金资助项目（20134H04001）

励 莉（1972-），女，上海人，本科学历，主管护师。

江 霞]