张桂霞，蒋克国，袁 亮，张晶晶，何衡杰，刘桂凌，郝 丽，王德光

3种CKD-EPI方程估算肾小球滤过率的比较

张桂霞，蒋克国，袁 亮，张晶晶，何衡杰，刘桂凌，郝 丽，王德光

目的评价联合肌酐和胱抑素C的慢性肾脏病流行病合作工作组（CKD-EPI）方程（CKD-EPIscr-cys方程）是否比单独基于血肌酐和单独基于胱抑素C的CKD-EPI方程（分别为CKD-EPIscr方程、CKD-EPIcys方程）更适合估算合肥地区慢性肾脏病（CKD）患者肾小球滤过率（GFR）。方法收集CKD患者的人口学特征、临床资料、血胱抑素C值、血浆肌酐值和99mTc-DTPA肾动态显像资料，以99mTc-DTPA肾动态显像法所测GFR为金标准，分别用CKD-EPIscr方程、CKDEPIcys方程和CKD-EPIscr-cys方程估算CKD患者GFR，比较3种方程估计偏差、精确性、准确性和估计值与标准值间的95%一致性。结果与CKD-EPIscr方程相比，CKD-EPIscr-cys方程估计偏差无改善，精确度、30%和50%准确性、95%一致性均提高；与CKD-EPIcys方程相比，CKD-EPIscr-cys方程降低了偏差，提高了精确度、15%和30%准确性、95%一致性。结论 CKD-EPIscr-cys方程可能比单独基于肌酐和单独基于胱抑素C的CKD-EPI方程更适用于评估合肥地区CKD患者GFR。

肾小球滤过率；慢性肾脏病；CKD-EPI方程；胱抑素C；肌酐

肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）是评估肾脏功能的最佳指标，被美国肾脏病基金会K／DOQI推荐为定义、分期、筛查和监测慢性肾脏病的最重要依据［1］。GFR标准测量方法由于操作繁琐、价格昂贵或者具有放射性，不适用于日常临床诊疗工作及流行病学调查。美国慢性肾脏病流行病合作工作组（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）2009年开发的基于血肌酐的CKD-EPIscr方程适用性优于美国肾脏病饮食调整工作组（modification of diet in renal disease study，MDRD）开发的基于血肌酐的MDRD简化方程已得到广泛应用［2－4］。2012年CKD-EPI工作组再次开发了基于胱抑素C以及联合血肌酐和胱抑素C的方程（分别为CKD-EPIcys方程和CKD-EPIscr-cys方程），并在西方人群中得出CKD-EPIscr-cys方程比CKD-EPIscr方程、CKD-EPIcys方程估算GFR更准确、更精确［5］，被改善全球肾脏病预后组织（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）指南推荐为估算GFR的确认方程［6］。CKD-EPIscr-cys方程在评估中国CKD患者GFR的适用性方面研究较少，该研究探讨CKD-EPIscr-cys方程是否比CKD-EPIscr方程和CKD-EPIcys方程更适合评估合肥地区CKD患者GFR。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集2009年9月～2013年12月在安徽医科大学第二附属医院住院的CKD患者163例，男113例，女50例，年龄18～83（54.28± 15.02）岁；原发病中，慢性肾小球肾炎37例（22.70%），高血压病33例（20.25%），糖尿病28例（17.18%），梗阻性肾病37例（22.70%），其他28例（17.18%）；血肌酐（160.06±150.45）μmol／L，胱抑素C浓度（1.77±0.90）mg／L，GFR（59.63± 27.72）ml／（min·1.73 m2）。CKD定义参照美国KDIGO指南标准［6］，排除已行肾脏替代治疗、肾功能急性下降、严重低蛋白血症、营养不良、肢体缺如、体腔积液、水肿、脱水等可能会影响GFR评估准确性的因素。

1.2 研究方法收集患者性别、年龄、体重、身高、临床诊断、血胱抑素C值、血肌酐值及99mTc-DTPA肾动态显像法所测GFR。以99mTc-DTPA肾动态显像法所测GFR为金标准，用CKD-EPIscr方程、CKDEPIcys方程和CKD-EPIscr-cys方程估算患者GFR，分别表示为GFRscr、GFRcys和GFRscr-cys，比较3种方程的估计偏差、精确性、准确性和95%一致性。见表1。

1.3 血肌酐测量方法采用美国贝克曼DX 800全自动生化分析仪Jaffe速率法测量清晨空腹静脉血清肌酐浓度。

1.4 血胱抑素C测量方法采用美国贝克曼AU 5 800全自动生化分析仪免疫比浊法测量清晨空腹静脉血清胱抑素C浓度。

1.5 肾小球滤过率测量方法美国GE公司生产的单电子发射型电子计算机断层扫描仪，规格为SPECT.Hawkeye 4，显像剂为99mTc-DTPA，采用弹丸式静脉注射显像剂，动态采集图像，经过图像处理后，根据患者体重、身高，经仪器自带软件分析（Gates法）可得出体表面积标准化的GFR。

1.6 统计学处理使用SPSS 16.0软件进行数据统计分析，MedCalc-version 12.4.0.0软件绘制Bland-Altman散点图。定量资料正态性数据用±s描述，定量资料非正态性数据用中位数（4分位间距），即M（QR）来表示，组间中位数比较用Wilcoxon秩和检验；方程估计相对偏差为估计GFR-GFR，绝对偏差为相对偏差绝对值；均方根误差为Σ（估计GFR-GFR）2／（n-1）平方根，可用来反映方程估计精确度，其值越小表示估算越精确；用估算值落在标准值±15%、±30%、±50%范围内的百分率（P15、P30、P50）表示准确性，方程之间准确性比较应用Mc-Nemar χ2检验；绘制Bland-Altman散点图来比较方程估计GFR与GFR一致性，95%一致性范围越窄表示一致性越好。

2 结果

2.1 3个方程评估相对偏差、绝对偏差及精确度的比较 CKD-EPIscr-cys方程与CKD-EPIscr方程相比，估计偏差无改善［相对偏差中位数为7.56 vs－0.38 ml／（min·1.73 m2），P＜0.01；绝对偏差中位数为10.13 vs 9.57 ml／（min·1.73 m2），P＝0.41］；CKDEPIscr-cys方程比CKD-EPIcys方程降低了偏差，差异有统计学意义［相对偏差中位数为7.56 vs 10.78 ml／（min·1.73 m2），P＝0.016；绝对偏差中位数为10.13 vs 12.38 ml／（min·1.73 m2），P＝0.005］。见表2。

CKD-EPIscr-cys方程比CKD-EPIscr方程提高了精确度，均方根误差为15.26 vs 17.47 ml／（min·1.73 m2）；CKD-EPIscr-cys方程比CKD-EPIcys方程提高了精确度，均方根误差为15.26 vs 20.79 ml／（min·1.73 m2）。见表2。

2.2 3个方程评估准确性和一致性的比较CKDEPIscr-cys方程比CKD-EPIsys方程提高了30%准确性（72.4%vs 62.6%，P＝0.036）和50%准确性（91.4%vs 85.9%，P＝0.035），差异有统计学意义；CKD-EPIscr-cys方程比CKD-EPIcys方程提高了15%准确性（38.7%vs 23.9%，P＝0.003）和30%准确性（72.4%vs 60.1%，P＝0.002），差异有统计学意义。见表3。

Bland-Altman散点图显示，CKD-EPIscr-cys方程95%一致性范围小于CKD-EPIscr方程和CKD-EPIcys方程，分别为（－21.0，33.4）、（－35.2，32.9）、（－26.0，45.8）ml／（min·1.73 m2）。见图1～3。

3 讨论

该研究以99mTc-DTPA肾动态显像法所测GFR为参考标准，从估算偏差、精确性、准确性和估计值与参考值间95%一致性等几方面比较了CKDEPIscr-cys方程、CKD-EPIscr方程和CKD-EPIcys方程在合肥地区CKD患者中的适用性，结果显示联合肌酐与胱抑素C的CKD-EPIscr-cys方程明显提高了精确性，其15%、30%准确性优于CKD-EPIcys方程，30%、50%准确性优于CKD-EPIscr方程，CKD-EPIscr-cys方程估算性能高于CKD-EPIcys方程和CKD-EPIscr方程，与Inker et al［5］研究结果一致。

CKD-EPIscr方程主要变量为血肌酐浓度，血肌酐产生率与肌肉组织容量相关，受年龄、性别和饮食影响，肾小管能够分泌少量的肌酐，因此基于血肌酐的GFR方程不够准确及精确。CKD-EPIcys方程变量为胱抑素C，胱抑素C产生速率恒定，浓度不受年龄、性别、饮食等的影响，能够自由通过肾小球滤过膜，肾小管不分泌胱抑素C，虽然其能被肾小管上皮细胞重吸收，但吸收后会被分解代谢，不会返回到循环系统中，因此，胱抑素C是一种可能比血肌酐更理想的反映GFR变化的内源性标志物［7～9］。有研究［8］表明，单独使用胱抑素C或胱抑素C联合肌酐比单独使用肌酐可更好的行死亡风险预测、终末期肾病危险分层、判断预后。国外研究［5］表明CKDEPIcys方程不需要种族变量，与CKD-EPIscr方程准确性相似，在肌肉容量下降的患者中准确性高于CKDEPIscr方程；但该研究并未发现CKD-EPIcys方程优于CKD-EPIscr方程，考虑可能该研究人群与西方研究人群种族差异有关，胱抑素C除了受肾小球滤过率影响外，还受炎症、激素使用、甲状腺功能等影响［10］，不能简单的认为单独基于胱抑素C的方程可完全替代基于血肌酐的方程。CKD-EPIscr-cys方程优于CKD-EPIscr方程及CKD-EPIcys方程，原因可能在于非GFR决定的血肌酐变异因素和非GFR决定的胱抑素C变异因素是相互独立的，联合两者估算GFR可减小方程变异，使得联合方程在估计肾小球滤过率方面比单独基于血肌酐及胱抑素C的方程更准确、更精确。

GFR估计方程的开发和验证是以肾脏生理学、实验室检查医学、流行病学和生物统计学为基础的，方程最适用于与开发该方程人群相似的人群，提高开发人群的样本含量及在多种不同特征人群中开发的方程比在CKD人群中开发的方程可减小偏差，更适合在一般人群中推广应用；多种内源性标志物联合应用可提高评估方程的精确度。GFR方程的改进需要在更广泛的人群中开发、联合多种内源性物质、使用更适合的统计学方法。

综上所述，CKD-EPIscr-cys方程对本地区CKD患者肾小球滤过率的估计偏差减小，提高了精确度、准确度及95%一致性，联合肌酐和胱抑素C的方程比单独基于肌酐和胱抑素C的方程更适用于评估本地区CKD患者GFR，CKD-EPIscr-cys方程可取代CKD-EPIscr方程应用于临床及流行病学调查。

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［5］ Inker L A，Schmid C H，Tighiouart H，et al.Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C［J］.N Engl J Med，2012，367（1）：20－9.

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Comparisons among three CKD-EPI equations for estimation of glomerular filtration rate

Zhang Guixia，Jiang Keguo，Yuan Liang，et al
（Dept of Nephrology，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

ObjectiveTo evaluate whether the combined creatinine-cystatin C chronic kidney disease-epidemiology collaboration（CKD-EPI）equation（CKD-EPIscr-cysequation）could perform better than the CKD-EPI equation based on creatinine alone（CKD-EPIscrequation）and the CKD-EPI equation based on cystatin C alone（CKDEPIcysequation）in estimating glomerular filtration rate（GFR）in patients with chronic kidney disease（CKD）from Hefei city.MethodsDemographic，clinical characteristics，serum creatinine and serum cystatin C of CKD patients were collected.GFR measured by dynamic renal imaging with99mTc-DTPA was used as the gold standard of GFR.GFR was estimated by CKD-EPIscrequation，CKD-EPIcysequation and CKD-EPIscr-cysequation.The bias，accuracy，precision and agreement were compared between CKD-EPIscr-cysequation and another two equations.ResultsCompared with CKD-EPIscrequation，CKD-EPIscr-cysequation had better agreement and greater 15%and 30%accuracy with the measured GFR；compared with CKD-EPIcysequation，CKD-EPIscr-cysequation had lower bias，better agreement and greater 30%and 50%accuracy.ConclusionThe CKD-EPIscr-cysequation may be more suitable for estimation of GFR in patients with CKD from Hefei city.

glomerular filtration rate；chronic kidney disease；CKD-EPI equation；cystatin C；creatinine

R 692

1000－1492（2015）01－0066－04

2014－09－12接收

安徽省卫生厅临床技术应用项目（编号：09C152）

安徽医科大学第二附属医院肾脏内科，合肥 230601

张桂霞，女，硕士研究生；王德光，男，主任医师，副教授，硕士生导师，责任作者，E-mail：wangdeguang＠vip.163.com