徐 剑，方红娟，钟历勇

(首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科，北京 100050)

PBL(problem based learning，PBL)教学模式是近年来国际上较流行的一种教学方法，与传统的LBL(lecture based learning，LBL)教学法相比，PBL教学方法是以问题为基础，教师为引导，以学生为中心，学生自主学习，发展学生综合思考能力的新型的教学模式。于1969年由美国的神经病学教授Barrows首先创立，由于其对学生的自主学习能力和创新能力有很大的帮助，推出以后在西方教育界得到了广泛的应用，已成为当今世界医学教育教学模式的主要流派之一。

临床见习是在临床理论教学过程中，学生在教师指导下，深入病房接触病人，认识病症、体征，获得感性认识的实践教学过程，训练临床基本技能和正确诊疗思维的重要途径，是医学理论与临床实践融合的重要桥梁。笔者以首都医科大学2010级临床七年制医学生为研究对象，尝试将PBL教学法应用于内分泌科临床见习中，并与传统的LBL教学法进行比较，通过随堂考核和问卷调查的方式评价两种教学法的教学效果，以寻找改进和完善目前的见习教学方法。现将结果报道如下。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 2014年4月在北京天坛医院内分泌科进行临床见习的2010级七年制临床医学生共40名，其中男生24名，女生16名，年龄22～24岁，平均年龄22.3岁。随机分为2组，每组20名，分别作为实验组和对照组。每位见习生教学试验前进行理论知识测试。2组见习生在年龄、性别、摸底考试成绩方面均无显著性差异(P＞0.05)。带教老师均由取得高校教师资格证，具有5年以上临床工作经验，主治医师以上职称，并获取硕士以上学位的教师担任。

1.2 教学方法

1.2.1 LBL教学组 LBL教学组有20名同学。其中男生13名，女生7名。教师先通过课堂以讲课的方式将理论知识传授给学生，然后组织学生到床旁进行病史询问、体格检查，总结病例特点，提出初步诊断、鉴别诊断，制订治疗方案，再由教师对整个见习过程加以点评和纠错。最后，教师归纳总结并讲解当次内容。

1.2.2 PBL教学组 PBL教学组有20名同学。其中男生11名，女生9名。随机每5人分为1组，共4组。临床见习前2周。带教老师督促每一位实习医生积极参与三级查房并回答问题，让他们有一种紧迫感。临床技能操作由带教老师统一演示正规、标准的操作步骤，并结合理论讲解，使实习医生理论联系实际;适当开展视频教学［1］。之后教师将所讲临床病例和相关临床问题通过邮件发给学生，并向学生推荐参考书和学习网址。所提临床问题必须有一定深度，与所学内容和所讨论病例相关，需要参阅文献才能理解和解答。课堂上，每个组指定一名小组长，组织讨论课前布置的问题，小组讨论结束后，每组选派代表发言，其他小组成员补充，做到所有学生发言。教师在学生讨论过程中，仅进行引导，启发学生思考和讨论问题，尽量让学生多讲。每个小组长在讨论完成后，要陈述自己小组讨论结果和存在分歧的问题。最后老师对于学生讨论过程中存在的分歧进行精讲。控制问题讨论时间在1个课时，其余时间组织学生床旁看病人，问病史，查体，提出诊断，诊断依据，诊疗计划。

1.3 数据的观测——考核与反馈

1.3.1 教学成绩 当堂进行小测验，选择题20题，每题1分，满分20分。题目类型:实践技能类4题，理论知识类8题、病例分析类8题。根据学生选择答案的正确性，得出学生的成绩。

1.3.2 问卷调查 要求学生无记名填写教学情况调查表，主要调查教学满意度，激发学习兴趣，提高自主学习能力，师生间沟通能力、解决问题的能力、提高理论联系实际能力、提高理论知识等方面。

1.4 统计学分析 采用Excel 2007录入数据，并导入SPSS 10.5统计学软件进行统计。两种教学法学生教学成绩等计量资料的组间比较采用成组t检验;主观满意度等计数资料的组间比较采用卡方检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 学生教学成绩比较结果 通过对PBL组和LBL组两组学生实习成绩比较发现实践技能方面无明显差异。但在理论知识、病例分析能力及总成绩方面PBL组的成绩较高(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组学生考试成绩的比较(±s)

表1 两组学生考试成绩的比较(±s)

分组 n 实践技能 理论知识 病例分析 总成绩PBL组20 3.2 ±0.6 6.8 ±1.2 6.5 ±0.9 16.5 ±2.2 LBL 组 20 2.9 ±0.6 5.9 ±1.3 5.2 ±1.2 13.9 ±2.9两组比较 t，P 1.581，0.122 2.275，0.029 3.876，0.000 3.194，0.003

2.2 问卷调查结果 问卷调查结果列示于表2。

调查发现，PBL教学法组对见习的满意度较高于LBL教学法组。在激发实习生学习兴趣、自主学习能力、提高理论联系实际能力方面，PBL教学法组也都高于LBL教学法组。在提高理论知识方面，PBL教学法组也明显优出。其中，激发学习兴趣，两组差别很大(P＜0.05)，提高理论知识，PBL组胜出明显(P ＜0.01)。

此外，关于这2种教学法是否能提高学生多种能力，包括:师生间沟通能力、同学间人际交往和沟通能力、解决问题的能力、获取知识信息的能力、语言表达能力，PBL教学法较LBL教学法胜出较多。从表2数据看，PBL教学法能提高多种能力，尤其是其中的师生间沟通能力、解决问题的能力及获取知识信息的能力等3项，PBL教学法优势很大(P ＜0.05 或 P≈0.05)。

表2 学生对不同教学法的主观认同度比较

3 讨论

目前，国内也有不少医学院校开展了PBL教学改革，并积累了一定经验，大多报道教学效果很好［2-3］。本研究分别采用两种法对临床医学七年制医学生进行了内分泌临床见习教学并进行了教学效果评价。内分泌学是一门理论性和专业性很强的学科，涉及许多“看不到、摸不着”的知识，部分内容逻辑性强而又十分抽象，学生在学习和理解上有不少困难，传统的LBL临床教学方法难以达到内分泌科见习的目的和要求。临床老师应如何在提高学生的理解能力，短期内调动学生的积极性，激发其学习兴趣是一大难题。

3.1 PBL教学方法的优势 医学重在实践，PBL教学与传统LBL教学方法相比，可以促进学生主动学习的能力，培养学生的自学能力，而且文献查阅，学习素材的搜集也提高了学生获取知识的能力，这对于医学这种需要终身学习的科学来说无疑是有益的。因为学生主导了学习过程，也有利于提高学生的学习情趣和学习效果［4］。在PBL学习过程中，小组模式和讨论模式，有利于提高学生的协作和团队意识，而平等的讨论形式也密切和融洽了同学关系和师生关系［5］。我们的PBL见习实践的学习效果和国内的一些研究也都提示PBL教学效果优于传统教学模式［6］。PBL教学有利于扩展学生的信息量，在文献查阅过程中，知识和信息远超课本，这对于拓展知识面有利，也符合现代医学多学科融合的知识框架要求。

3.2 PBL教学中的的问题 PBL教学已经在国内不少院校采用，但在我国起步晚，作为一种新兴的教学方法，PBL在我国尚处于探索应用阶段，并未形成系统规范的评价体系，尚需进一步研究探讨。其次，与传统的教师传授为主体、学生被动接受的学习模式不同，PBL是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，强调学生的积极主动参与，充分发挥其主观能动性，在分析和解决问题的过程中培养各种能力［7-11］。因此，要求学生在教师指导下，从解决问题入手，充分利用多种信息资源，如图书馆和网络等查找相关书籍、文献，最后整理成自己的观点。课堂上以小组为单位进行讨论，要求小组成员轮流发言，可相互补充。

在教学过程中也存在不少问题。第一，PBL教学不仅要求学生更广泛的学习，也要求老师更充分的准备，除了认真备课外，对于相关教学内容和国内外进展也应该了解，否则很难达到好的教学目的。由于受传统教学模式的影响，或者是对PBL教学模式认识不足，有的老师往往“耐不住寂寞，喧宾夺主”，有时不是发挥引导作用，让学生充分讨论，而是老师主导了课堂，又回到灌输式的教学模式中。第二，PBL教学对师资力量和课时都有了更高的要求，由于临床科室临床业务繁忙，教师数量有限，也限制了PBL教学的全面开展。第三，对于一些自律性差、自学能力不太强的学生，课前准备不知从何入手，小组讨论过程中学习收获有限，对于这部分学生PBL教学有时不能获得好的教学效果，需针对性的进行单独辅导。第四，PBL教学也有其自身的局限性，PBL教学虽然照顾到了知识的广泛性和调动了学生的积极性，但教学过程中却也存在缺乏系统性的问题［12］，由于学生在见习前，缺乏实践经验，对临床知识仅仅是有限性理解，所以在小组讨论时“跑题”不在少数，这时需要老师及时引导。另外，临床教学过程中，一些知识，尤其是临床经验的传承需要老师言传身教，这些宝贵的经验不能完全通过PBL教学获得，需要老师在有限的教学时间内传授给学生。

总之，在内分泌的临床见习中，PBL教学所具有的探究性、开放性、团队性、广泛性等特点有利于培养学生的学习能力，但PBL教学模式缺乏传统教学的系统性，如果完全离开了这个系统的知识框架，学生对知识的掌握必然是松散的，如果在医学教学过程中全部采用PBL教学方法，固然提高了学生的独立学习和解决问题能力，但对某些自学能力相对弱的医学生的全面发展是不利的。如何将传统LBL教学模式和PBL教学模式的优点有机结合起来，可能需要我们在内分泌临床见习中不断摸索、不断总结经验，在以后的教学实践中逐步探索解决。

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