钟彩英，吴翠平，何向华，李丽文，夏会敏，倪殿军

(南方医科大学附属龙华新区人民医院神经外科，广东深圳 518109)

临床路径是20世纪80年代后期美国医疗保险支付方式变化而产生的工具表，旨在缩短住院时间、控制医疗费用，由于其在提高医疗护理质量的同时，增进了团队协作，增加了患者本人的介入，使医疗护理工作更加合理、人性化。近年来，基于临床路径构建的临床护理路径在神经外科患者的护理过程中得到广泛的应用与评价［1-3］。但是，研究表明［4］，在实施过程中临床护理路径缺乏理论支撑，大都根据经验制作，使得临床路径中护理内容缺乏科学标准，无法保证实施的质量。基于此，本研究根据卫计委发布的椎管内神经纤维瘤的临床路径［5］，结合国内外最新证据以及专家意见，对椎管内神经纤维瘤临床路径中的护理内容进行综合与构建形成临床护理路径，并将其应用于临床检验其效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2013年12月182例我院神经外科就诊的椎管内神经纤维瘤手术患者作为研究对象，其中男72例，女110例，平均年龄(54.8±9.1)岁，本人及家属均签署知情同意书。入选标准:(1)诊断为椎管内神经纤维瘤;(2)纳入椎管内神经纤维瘤临床路径。

1.2 研究分组 本研究为避免伦理冲突，采用整群抽样、非同期对照方法，将本院神经外科2012年1—12月的89例椎管内神经纤维瘤手术患者设为对照组，其中男49例，女40例，年龄(52.13±3.44)岁;将2013年1—12月的93例患者设为试验组，其中男51例，女42例，年龄(53.66±2.38)岁。对照组采用常规护理模式，责任护士根据护理规范配合医生完成临床路径;试验组应用临床护理路径，责任护士根据临床护理路径与医生协同完成临床路径。两组病人性别、年龄、文化程度等差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 患者基本情况统计

1.3 实验方案

1.3.1 对照组 采用常规护理模式［6］，其具体内容是责任护士根据医生医嘱以及医院护理常规照顾患者。

1.3.2 试验组 采用临床护理路径，责任护士根据临床护理路径，护理患者、管理患者的诊断及治疗进展。课题项目组根据卫生部2010年出版的《椎管内神经纤维瘤临床路径》以及2011年出版的《临床护理实践指南》构建了本研究的临床护理路径初稿，并通过三轮德尔斐专家咨询明确其具体内容，包括入院接待流程、入院评估流程、住院过程的护理项目及标准、健康教育的内容及标准、出院教育的内容及标准等，共包含护理措施52项，标准住院天数为14 d。

1.4 评价方法 本次研究采取三维度的质量评价方法，包括要素、过程及结果评价。通过以下这些指标综合反映椎管内神经纤维瘤手术患者护理质量。

要素评价指标包括:护士专科护理知识掌握程度，以问卷形式在每阶段结束后统一发放给相关护士。

过程评价指标包括:360度工作评价，以问卷形式在每阶段结束后统一发放给相关护士长及医生。

结果评价指标包括:患者满意度、健康教育知识掌握程度，以问卷形式在患者出院时发放给患者;住院天数，责任护士在患者出院时将数据记录在科研记录单上。

1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，应用SPSS17.0统计软件，行独立样本t检验;计数资料行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施椎管内神经纤维瘤手术患者临床护理路径后，椎管内神经纤维瘤手术患者护理质量得到明显提高，其中，这些指标具有统计学意义(P＜0.05):护士专科护理知识掌握程度提高了6.92分、360度工作评价提高了7.49分、患者满意度提高了4.51分、患者健康教育知识掌握程度提高了6.51分、住院天数降低了3.72 d，在卫生部规定的14 d标准之内。见表2。

表2 实施标准化护理配合后手术室护理质量提升效果

3 讨论

3.1 椎管内神经纤维瘤手术患者临床护理路径构建意义椎管内神经纤维瘤手术患者临床护理路径是优质护理服务工程在专科领域的推广与深化。根据临床路径，将其中护理内容进行路径化，并且根据临床护理路径进行管理，对临床护理工作进行优化重组，使服务流程精细化，将健康教育细致化。同时，临床护理路径图表简单、易懂，容易实施，减少了护理人员书写的时间，还时间给病人，提高了工作效率。应用临床路径进行健康教育，使护士知道做什么，应该怎么做，增加了主动性。分时间、分阶段的护理，克服了护理的随意性和盲目性，保证了健康教育的连贯性，提高了护理质量，增强了护理人员的责任心、整体能力和素质，更好地阐述了优质护理服务的宗旨，为患者提供全面、全程、优质的护理服务。更重要的是，构建椎管内神经纤维瘤手术患者临床护理路径构后，照护椎管内神经纤维瘤手术患者的责任护士就更加明确其职责，不再像以往一样总是处于被动配合医生完成临床路径，根据医生的医嘱执行护理措施。相反，在临床护理路径的指导下，责任护士会更加积极主动的评估患者、制定目标、拟定计划、实施措施、评价结局［7］。

3.2 椎管内神经纤维瘤手术患者临床护理路径实施效果近年来，基于临床路径构建的临床护理路径在神经外科患者的护理过程中得到广泛的应用与评价［1-3］，且也已取得了显著的效果。本次研究在这些研究的基础上，做了三点创新。首先，研究对象创新，选取椎管内神经纤维瘤手术，该类患者数量较多且未有相关研究;其次，构建方法创新，在临床路径的基础上结合循证护理内容制定临床护理路径，同时配以相关材料支撑临床护理路径的开展;最后，评价方法创新，采取三维度的质量评价方法，全方位多角度地综合评估，避免单一评估的片面性。本次研究结果显示:护士专科护理知识掌握程度提高、360度工作评价提高、患者满意度提高、患者健康教育知识掌握程度、住院天数降低，这与国内外的众多研究相一致［8-11］。这是因为临床护理路径中列出的每日重点工作内容一目了然，可使责任护士有预见性、有计划、积极主动地进行护理，避免由于个人水平能力不同而造成的遗留和疏忽，降低了护理差错的发生。虽然这在本次研究中未有统计差异，这主要是因为阳性样本量不够多所引起的。

3.3 临床护理路径构建与实施的启示 构建与实施椎管内神经纤维瘤手术患者临床护理路径，不仅可以有效地提升临床护理质量，同时也可以提升护士的专科护理知识掌握程度，如研究结果所示，护士专科护理知识掌握程度在实施后较实施前提高了6.92分。这是因为临床护理路径不仅规范了责任护士的实践行为，同时也使神经外科的护理培训标准化。神经外科尤其是椎管内神经纤维瘤手术患者的特点是“急、危、重”，病情变化快，要求护士必须具有扎实的专科知识和敏锐的观察力，才能及时发现病情变化，采取有效的抢救措施。临床护理路径的构建后，临床护理培训的目标、内容、形式及评价都有了相应的依据。根据临床护理路径构建的培训内容不仅贴近临床实践，同时其内容也更加丰富。这是因为临床护理路径实施过程中需要很多配套材料的支撑，这些材料也是质量极高的培训素材。更重要的是，在培训过程中制作的培训材料反过来也可以补充临床护理路径实施配套材料。这样形成的一个系统，使得学生、教师都可以有计划、有目的、有时间、循序渐进、有效地控制教学过程，使学生所学知识形成一个体系，避免传统师傅带徒弟经验式的教学。

4 小结

本次研究根据卫计委发布的椎管内神经纤维瘤的临床路径［5］，结合国内外最新证据以及专家意见，对椎管内神经纤维瘤临床路径中的护理内容进行综合与构建形成临床护理路径，将其应用于临床发现，实施后，护士专科护理知识掌握程度、护士工作评价、患者满意度以及患者健康教育知识掌握程度都显著提高、住院天数显著降低。可见，实施椎管内神经纤维瘤临床护理路径可以有效地提升临床护理质量。

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