预见性护理在急诊病房高龄老年患者误吸预防中的应用

2015-12-14沈厚梅

安徽医药 2015年3期

沈厚梅

(安徽省安庆市立医院急诊内科，安徽安庆 246000)

随着人口老龄化，急诊入住院的高龄老年患者越来越多，老年住院患者常伴不同程度的吞咽功能、反射减退，加上基础疾病的影响，意识不清等，进食时随时可能发生误吸风险，而误吸往往是在毫无知觉中发生，约50% ～70%误吸是在无征兆下突发，而误吸入的胃内容物含盐酸、胃蛋白酶，可诱发严重炎性反应并损伤气道，致肺不张、肺萎缩甚至呼吸衰竭。患者误吸引发的吸入性肺炎发生率为10%～43%，文献报道［1］，因误吸所致吸入性肺炎死亡率可达40%～50%。因此，对患者进行评估，预知其存在的危险因素并抑制其发生，防患于未然，是护理工作的重点。预见性护理即超前护理，是护理人员在实施护理前以及实施护理中预测可能的问题，确定护理重点，采取防范措施，减少患者痛苦［2］。我科将预见性护理应用于高龄老年患者误吸防范中，经临床实践证实有效，现报道如下。

1 临床资料

选取入住我科的年龄≥80岁的患者共70例，按住院时间不同，2012年7月—2013年6月入住的35例患者为对照组，男25 例，女10 例，平均年龄(84.86 ±3.30)岁，脑血管疾病4例，肺部感染20例，心血管疾病11例，其中鼻饲者11例，气管切开者8例;2013年7月—2014年6月入住的35例患者为观察组，男20例，女15例，平均年龄(83.83±3.29)岁，脑血管疾病4例，肺部感染20例，心血管疾病11例，其中鼻饲者13例，气管切开者9例。两组资料在年龄、性别、病情比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

2 方法

2.1 对照组护理方法对照组按各疾病护理常规进行护理，根据医嘱进行饮食宣教，指导患者进食合适的食物，进食时抬高床头，鼻饲者保持鼻饲管通畅，有胃潴留或食管反流减少鼻饲量或暂停鼻饲，并注意观察巡视，发生误吸立即用吸引器进行吸引并保持气道通畅。

2.2 观察组护理方法观察组在此基础上，实行误吸风险预测及预见性护理，在实施中根据具体情况随时调整护理方案。

2.2.1 误吸风险评估根据误吸的危险因素列出10项，每项赋予相应分值。如表1所示。各项累计计算总分:9～13分为低危，14～19分为中危，20分及以上为高危，据此有针对性实施预见性护理措施。评估由责任护士在入院24 h内完成，每周复评一次，分值改变随时评估，此表评估结果告知家属及陪护，并确认签字。

表1 误吸风险评估表

2.2.2 预见性护理措施 (1)低危:多为清醒、吞咽功能正常的患者，能由口进食，针对此要做好健康宣教。①少量多餐;②食物选择半流糊状，不宜汤水及黏性大的食物，如汤团及糯米食，无刺激性及异味以免呛咳，温度适宜;③进食时环境安静，避免与患者交谈;④体位尽量采取坐位和半卧位，坐位时坐直稍向前倾，颈部轻度屈曲，使食物易进入食道，半卧位时抬高床头30°～40°，偏瘫患者肩部以枕垫起［3］;⑤进食后清洁口腔，以免食物残留引起误吸;⑥进食后保持原体位30～40 min，不要刺激患者咽喉部以免恶心呕吐致误吸。

(2)中危:患者多有吞咽障碍、咳嗽咳痰等。①进食时加强巡视;②必要时由护士喂食，喂食时不急不燥，每喂前用勺轻碰口唇以刺激知觉，促进舌运动。每勺量不可过多，每次速度不要太快，动作要轻，鼓励患者充分咀嚼，反复多次吞咽或吞下时饮1～2 mL水，给口腔感觉差、吞咽启动延迟、咽肌收缩无力患者喂食时，用匙勺向舌部施力增加感觉，以引起吞咽反射［4］;③有咳嗽多痰喘息者，进食前吸氧15～30 min，减轻喘息，防止进食时咳嗽误吸;④有鼻饲者鼻饲前确定胃管位置，置管时做好标记并固定牢固，以保证鼻饲管在位;老年人胃排空时间延长，胃分泌功能降低、胃液减少可造成潴留，每次灌注前检查残留量［5］，保证残留量不超过100 mL;床头抬高30°～40°或右侧卧位，每次鼻饲量不宜过多，以免压力过大使胃急剧扩张胃内压升高而增加食物反流和误吸;⑤遵医嘱采用促胃动力药如吗丁啉以促进胃蠕动;⑥睡眠时抬高床头15°～20°，以借助重力作用，减少反流发生。

(3)高危:多为昏迷、气管切开、鼻饲的危重患者。留置气管切开管，会影响环状括约肌的收缩及舒张功能，限制喉部运动，容易引起胃食管反流而发生误吸，需常规留置胃管鼻饲避免由口进食。标准的做法是:①胃管的选择，鼻导管本身也是发生误吸的危险因素［6］，宜选用管径细的胃管，胃管直径越粗，对食管下端括约肌的刺激性越大，胃内容物反流的几率就越高，易致误吸发生;②胃管深度，在留置胃管时胃管插入深度较常规深10～15 cm，深度至少超过胃贲门，插入过浅注入流质食物或水易反流入气道;③确定胃管的位置，在常规方法基础上用pH试纸检查胃液以证实在胃内;④留置人工气道者常需要做吸痰、雾化吸入、翻身、拍背、体疗、皮肤护理等预防并发症，尽量将这些操作安排在鼻饲前或后1 h完成;⑤鼻饲后1 h内不搬动患者，避免头低脚高位，以免反流和误吸［7］;⑥人工气道气囊压力25～30 cmH2O为最适范围，鼻饲后2 h放气，高于30 cmH2O气道损伤发生率明显上升，低于25 cmH2O误吸发生率明显上升［8］，护士每4 h检查一次气囊压力;⑦鼻饲时抬高床头30°～45°，用量角器测量角度而非以往目测［9］，鼻饲完后保持该体位30 min以利食物消化;⑧鼻饲液温度40～42℃，每次量100～150 mL内;⑨危重患者、胃肠耐受功能差者，可采用输注泵匀速输入，泵注法具有滴速均匀、泵入量精确、营养液自胃内匀速缓入小肠的优点，从而能减少胃内容物反流。滴速根据患者情况调整，从50 min·h-1开始，逐步过渡到150 mL·h-1，每2～4 h回抽一次胃液，胃残留量超过100 mL减慢速度泵入;⑩口腔细菌定植是引起呼吸道感染的重要途径，采用干湿棉球擦拭法给予口腔护理［10］，可选择0.05%的洗必泰液口腔护理一日3次，减少口腔部细菌定植致吸入性肺炎发生，并能使患者舒适感增加;○11加强评估，观察，昏迷烦躁者防止拔管，备好吸引器，及时吸出分泌物、呕吐物，随时做好抢救准备，加强咳嗽及呼吸功能锻炼，提高机体排出器官异物的能力。

2.3 评价标准

2.3.1 误吸、反流、窒息、吸入性肺炎的判断标准 (1)误吸:口腔中的食物或分泌物以及反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内或吸入肺内。诊断标准用葡萄糖检测法，用葡萄糖氧化酶反应试纸条由标准化的痰计量仪检测，痰中糖含量＞5 mg·dL-1即为误吸。

(2)反流:指消化液包括胃酸、胆汁和部分已经消化的食物逆流返回到食管、咽及口腔内的现象，一般不进入肺内。

(3)窒息:由于吸入分泌物、食物或胃内反流物入呼吸道而致呼吸系统障碍，导致呼吸困难甚至停止呼吸，表现为烦躁不安、鼻翼煽动、口唇青紫、血压升高等，常由一次大量吸入引起。

(4)吸入性肺炎:是指吸入食物、口咽分泌物、胃内容物及其他液体或固体物质引起的肺化学性或合并细菌性炎症［11］。有明显的误吸史，胸片提示有新的浸润影，同时伴有下列表现中的两项:①发热:体温超过38.3℃，或较前体温升高1℃;②痰多:痰量增多或有浓痰;③湿啰音:肺部出现新湿啰音;④血像:白细胞增高，中性比增加;⑤血气分析:表现为急性I型呼吸衰竭，常由分次小量吸入引起。

2.3.2 满意度评价标准对患者及其家属进行服务满意度调查，调查内容包括对护士主动服务意识、操作技术、健康教育、护理效果4个方面，共计20项，每项评价有非常满意、满意、较满意、一般、不满意，每项5分，满分100分。

2.4 统计学分析使用SPSS11.0统计学软件进行数据统计分析，定量资料采用均数±标准差描述之，采用两独立样本t检验进行组间比较。定性资料采用百分率(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行判断分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

比较两组误吸、反流、窒息、吸入性肺炎发生率，见表2。观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);比较两组患者满意度，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者误吸、反流、窒息及吸入性肺炎的发生率的比较/例(%)

4 讨论

4.1 老年患者误吸干预的必要性有报道［12］，健康老人(特别是＞80岁)100%存在吞咽功能障碍和咳嗽反射减退。当食团到达咽部未能引起吞咽反射，待继续向下近气道会厌部时激发喉上神经延迟性吞咽反射，而此时已有部分食物进入气道，误吸已经发生。住院高龄老人还会伴有各种危险因素:(1)胃酸多，口腔卫生差，口腔含菌多，误吸容易引起肺部感染，而肺部感染加重误吸发生率;(2)合并疾病多:如脑血管病致吞咽障碍、神经肌肉协调性改变等，慢性阻塞性肺疾病呼吸道功能障碍、气道分泌物增多自洁功能减退及咳嗽咳痰等，老年痴呆存在不同程度摄食困难、糖尿病者神经退变等等;(3)常服用一些如镇静剂、茶碱类药物;(4)自体免疫力下降，营养差，同时有气管切开、留置胃管等等。因此，老年患者是误吸的高危人群，一旦误吸发生，严重威胁患者的健康和生命，造成不必要的医疗负担。

4.2 预见性护理的得益分析 (1)临床护理质量的提高:预见性护理是一种提前预知风险的护理模式。本文对观察组35例观察组患者实施预见性护理，通过个体化误吸风险评估，确定误吸的风险等级，在此基础上实施更有针对性、更有效用的护理方案，从而能有效减少误吸、反流、窒息、吸入性肺炎的发生，提高临床护理质量，避免了患者因误吸等造成住院日延长、经济费用增多等现象。

(2)患者满意度提高:从评估病情到实施护理措施，护士更多与患者接触从而更多了解病情，增加了护患交流，护理服务更细化，更符合患者需求，患者满意度提高。

(3)保障了医疗安全:预知患者潜在风险，不仅指导临床护理，还可据此提前对家属进行风险告知并确认，使其在思想上有一定的预警准备，从而避免一些不必要的医疗纠纷发生。

(4)提高了护士业务能力及工作主动性:护士主动观察病情，了解每个患者存在的可能致误吸发生的危险因素，必要时需借鉴专业资料，确立护理措施。拓宽了专业知识并学以致用，增加了学习兴趣使护理工作由被动变为主动，调动了护士的积极性，提高了护士独立思维与钻研的工作能力。

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