蔡铁海

(广西省北海市人民医院急诊科，广西北海 536000)

应激性高血糖是重症监护室(ICU)患者普遍存在的问题，无论之前是否出现糖代谢障碍，在创伤、感染等应激状态下都容易出现血糖升高，高血糖容易出现酮症酸中毒，但是血糖过低可以导致低血糖昏迷。近年来，关于重症患者的血糖与预后的关系已经成为一个研究热点，但是很多研究［1-2］的焦点是血糖水平对预后的影响，关于血糖波动对患者生存状况的影响的研究较少。本研究就血糖波动对ICU非糖尿病患者的生存状况的影响进行探讨，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月—2013年10月期间入住本院ICU的120例危重症患者，其中男73例，女47例，年龄17～86岁，平均(66.5±17.8)岁。入选标准:(1)无糖尿病病史且糖化血红蛋白(HbA1C)≤7.0%;(2)使用肠内营养;(3)ICU住院≥3 d。排除住院时间超过100 d的患者。其中，原发病为呼吸系统疾病33例，外科术后27例，脑血管意外20例，外伤14例，心血管疾病12例，急性肾功能衰竭9例，急性中毒5例。记录每个患者的性别、年龄以及入住ICU 24 h内的急性生理学与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、在ICU期间的每日肠内营养补充的平均能量、ICU入住时间和医院内总住院时间，根据转归分为死亡组和存活组。

1.2 方法 采用德国罗氏血糖检测仪［国食药监械(进)字2009第2402991号］监测全部患者的动态血糖水平，记录患者入ICU时的初始血糖水平(GluAdm)，基础的血糖监测频率为每次4 h，当血糖值＞10.0 mmol·L-1时采用胰岛素注射或持续静脉泵入治疗，并将频率增至2 h·d-1，当血糖值连续两次均降至8.3 mmol·L-1以下时，恢复基础频率，并且当血糖值＜4 mmol·L-1时停止使用胰岛素。当血糖值≤3.3 mmol·L-1时静脉注射20～40 mL的50%葡萄糖液，并增加监测频率至每次1 h，直至血糖升至5.5 mmol·L-1后恢复基础频率［3］。计算患者的入院24 h的平均血糖水平(GluAve)、血糖标准差(GluSD)、血糖变异系数(GluCV)、最大血糖波动幅度(LAGE)，然后筛选出第一个24 h的血糖波动幅度超过1个标准差的血糖波动，根据第一个波动的方向计算波动幅度，平均血糖波动幅度(MAGE)即所有波动幅度的平均值。

1.3 统计学处理 所有资料均采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料的两组间比较采用χ2检验。计量资料以(±s)表示，两组间的比较用成组t检验。此外，应用受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积(AUC)为评价标准，判定 APACHEⅡ评分、GluAdm、GluAve、GluSD、GluCV、LAGE以及MAGE等各指标对预后评价的关联性。P＜0.05视为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料的比较 120例ICU非糖尿病患者根据转归分为死亡组(n=42)和存活组(n=78)。结果表明，两组患者的性别、年龄、每日肠内营养补充的平均能量、入住ICU的时间相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。死亡组的APACHEⅡ评分显著高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05)。死亡组的住院总时间显著低于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

2.2 两组间血糖比较 结果表明，死亡组的GluAdm、Glu-Ave、GluSD、GluCV、LAGE 以及 MAGE 显著高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

2.3 各指标对ICU患者生存状况评价的ROC曲线分析结果表明，APACHEⅡ评分、MAGE、LAGE、GluCV、GluSD 的AUC在0.7～0.9，对ICU患者的生存状况评价的判断有一定准确性，其中以APACHEⅡ评分的 AUC最大，其次是MAGE，明显高于GluAve和GluAdm。详见表3。

表1 两组临床资料的比较

表2 两组间血糖比较

表3 各指标对ICU患者生存状况评价的ROC曲线分析

3 讨论

当遭受危重疾病、手术、创伤、严重感染等打击后，机体容易出现应激性高血糖，血糖水平急剧升高，主要原因是患者的下丘脑—垂体—肾上腺轴兴奋导致肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素和皮质醇等胰岛素拮抗物质分泌增多，而胰岛素分泌减少，促进了肝糖原分解和糖异生，同时外周组织对胰岛素的反应性变差，出现了胰岛素抵抗，再加上脂质调节因子可以通过中枢神经系统促进垂体激素的释放，最终引起血糖升高［4］。在疾病的早期，应激性高血糖对机体是有自身保护的作用，但是过高的血糖可以损害粒细胞的功能，增加感染的发生率，并且高血糖可以增加糖酵解的底物供给，促进分解代谢，使乳酸大量堆积，加重损伤。但是如果胰岛素使用过量导致血糖过低，容易出现低血糖昏迷。多个研究［5-7］表明，为了减少患者的感染率，避免血糖过低或过高对患者的损害，应该将ICU患者的血糖控制在6.1～10.0 mmol·L-1。

但是，越来越多的研究［8-11］认为，单一的目标血糖的控制不适合于所有ICU的患者，相比于目标血糖值这个量的方面的控制，代表血糖控制的质的方面的血糖波动水平与ICU患者的预后的相关性更高，更能影响患者的生存状况。血糖波动可能通过以下机制来影响患者的预后:(1)血糖波动可以增加细胞氧化应激产生的物质，诱导内皮细胞损伤;(2)波动性的高血糖可以激活核因子кB，从而激活炎症反应，加大了并发症的风险;(3)急性血糖波动可以导致胰腺β细胞功能失调，还会激活凝血系统，导致血栓形成;(4)血糖波动可以通过促进蛋白激酶C以及细胞间黏附分子-1的表达，促进细胞凋亡以及DNA的氧化损伤。晏莲英等的研究结果［12］表明在糖化血红蛋白水平相同的情况下，早期糖尿病患者的血糖平均波动越小，尿微量白蛋白越少，因此血糖波动与糖尿病肾病有关。为了探讨血糖波动与非糖尿病患者预后的关系，本研究选取了120例ICU的非糖尿病患者，根据转归分为死亡组(n=42)和存活组(n=78)，两组患者的性别、年龄、每日肠内营养补充的平均能量、入住ICU的时间相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，排除了既往糖尿病史、性别、年龄和肠内营养对血糖水平的影响，具有可比性。在临床资料方面，死亡组的APACHEⅡ评分显著高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05);死亡组的住院总时间显著低于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05)。在监测的血糖指标中，死亡组的 GluAdm、GluAve、GluSD、GluCV、LAGE以及MAGE显著高于存活组(P＜0.05)。APACHEⅡ评分、MAGE、LAGE、GluCV、GluSD、GluAve的 AUC 在 0.7 ～0.9，对ICU患者的生存状况评价的判断有一定准确性，其中以APACHEⅡ评分的AUC最大，其次是MAGE，明显高于GluAdm。患者的血糖波动越大，预后越差。因此，代表血糖波动指标的MAGE、LAGE、GluCV和GluSD与ICU非糖尿病患者的生存状况显著相关，较GluAve和 GluAdm更能影响患者的预后。

综上所述，血糖波动与ICU非糖尿病患者的生存状况密切相关，降低患者的血糖波动可能有利于改善预后。

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［12］晏莲英，刘 翔，朱 俊.血糖波动对早期糖尿病患者尿微量白蛋白的影响［J］.安徽医药，2012，16(12):1806-1807.