万 强，张晓东

(安徽医科大学第一附属医院神经外科，安徽合肥 230022)

颅内肿瘤治疗大多以手术切除为主，如何彻底切除肿瘤并最大程度的降低对脑组织的损伤是神经外科医生所面临的一个难题。术中CT、MRI等技术的发展使得临床医生对于颅内肿瘤的定位有了更全面、直观的认识，但由于机器设备成本高，存在辐射，患者经济花费大，目前难以在国内广泛推广［1-2］。近半年来，我科室应用术中超声对颅内肿瘤切除过程中进行实时定位及血流动力学监测，起到了很好的辅助作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月—2014年6月在安徽医科大学第一附属医院神经外科行术中超声彩色多普勒辅助显微外科手术切除颅内肿瘤患者12例，男4例，女8例，年龄25～70岁(平均49岁)。起病特征:出现偏瘫、失语等神经系统阳性体征者7例，有头痛、头晕等症状但无明显神经系统阳性体征者5例。病变位置:额叶1例，颞叶6例(见图1a)，枕叶1例，顶叶1例(见图1b)，小脑半球3例。其中胶质瘤5例(见图1c)，脑膜瘤3例，室管膜瘤2例，神经鞘瘤2例。

1.2 仪器设备 主机为迈瑞M5便携式彩色多普勒超声诊断仪。探头型号为7L4s，频率为7.5 MHz;专用无菌一体式缆线和探头塑料外套。

1.3 术中超声成像 根据术前CT、MRI等影像学资料设计常规切口开颅，在剪开硬脑膜前进行扫描，使用常规耦合剂，期间不断滴注无菌生理盐水产生水囊效应，改善图像质量:(1)灰阶模式:用以显示颅内肿瘤具体位置以及初步判断肿瘤性质;(2)彩色多普勒超声检查:蓝色信号区域代表背离探头方向血流，红色信号区域代表朝向探头方向血流，用以确定颅内肿瘤血供情况及是否有重要血管穿行其中;(3)频谱多普勒超声检查:对颅内肿瘤周围动脉血管及静脉血管进行血流动力学检测，用以判断血流速度等。

1.4 手术过程 根据术前头颅MRI等影像学检查设计头皮切口(见图2)，常规切口开颅后，将探头平顺放置在硬脑膜表面，尽量完全贴敷，滑动超声探头，实时显示颅内肿瘤的位置，距离脑皮质的深度，大小，形态以及周围血流情况等(见图2a)［3］。根据以上超声所提供的信息，选择距离脑皮质最近且肿瘤暴露最充分的位置暴露病灶。若病灶位于神经功能区(可经术前头颅DTI确定传导束是否有推移)，可选择远离神经功能区的皮质切口，通过脑实质内到达肿瘤区域，尽量保护神经功能区脑组织。根据术中超声对血流动力学的检测，尽量避开重要血管，最大程度降低对脑血管及脑实质的损伤，完整地切除肿瘤(见图2b)。待肿瘤完整切除后再次行超声彩色多普勒检查，以确定是否有肿瘤残留及是否存在周围正常脑血管的损伤，最后颅骨复位，缝合皮下及皮肤。

2 结果

经过彩色多普勒超声术中实时探查，可见肿瘤信号与周围正常脑实质信号明显不同，多呈现类圆形，强回声信号，肿瘤血管丰富，表现为无序排列的血管，多个血流方向，与周围正常脑组织的灰色背景形成强烈的对比，肿瘤大小形态与术前MRI相比较均无明显差异。本组12例颅内肿瘤在术中超声辅助下均完全切除，术前出现的偏瘫及失语等神经系统阳性症状得到不同程度的好转，未见明显脑水肿及脑梗死等不良反应。其中术前有一侧肢体偏瘫的患者在术后逐渐感肢体活动有所恢复，术后3月后至我院门诊随访时已能独立行走。另一例术前有活动性失语的患者在术后未见明显好转，但术后4月后门诊随访时已能缓慢的说完一整句话。

3 讨论

颅内肿瘤位置会随着开颅后颅内压力的变化、脑脊液的流失以及体位的变动等发生改变(脑漂移效应)，因此，术中实时定位肿瘤位置具有重要意义［4-5］。本研究在常规开颅后，利用超声探头在硬脑膜封闭的状态下对脑组织进行扫描，选择距离脑皮质最近且肿瘤暴露最充分的位置作为手术入路点［6］。若入路点位于非功能区，则直接切开皮质，若入路点位于神经功能区，则继续在术中超声引导下，选择最邻近的非功能区切开皮质，然后潜移到肿瘤位置进行病灶切除。术中超声实时定位颅内肿瘤能够帮助术者以最佳手术入路点及最短的路径到达病灶，缩短手术探索时间。

术中彩色多普勒超声和频谱多普勒超声检查，能很好的显示肿瘤病灶内及瘤旁组织的血流信号，帮助术者完全地切断肿瘤血供，结合术中超声实时定位信息，进而完整地切除肿瘤病灶。超声血流动力学监测还可观察肿瘤病灶周围有无大血管通过，指导手术路径，避免损伤大血管，大大地减少术中出血，减小手术创伤［7-8］。此外，手术结束前，再次利用超声扫描病灶及周围组织血供，可辅助判断肿瘤病灶是否已完全切除及手术区是否存在血肿，预防术后因肿瘤切除不彻底或严重并发症而二次手术，改善预后［9］。本研究中12例患者颅内肿瘤均完全切除，周围脑组织血供未见明显破坏，术后患者均恢复良好。

术中超声辅助检查颅内肿瘤提示肿瘤呈现不同于正常脑组织的高回声信号，血流丰富。不同病理性质的肿瘤，其超声图像表现各有差异。脑胶质瘤:最常见的原发性颅内肿瘤［10］。根据WHO分级可分为I～Ⅳ级。其中I～Ⅱ级属于低级别肿瘤，术中超声表现为均匀弥漫性、中等程度的回声增高。Ⅲ～Ⅳ级属于高级别胶质瘤，超声表现形态多不规则，边界欠清晰，为不均匀性的高回声［11］。前者回声较均匀、边界较清楚，后者血流信号丰富、水肿范围大，两者均无包膜回声。脑膜瘤:瘤体较大，主要表现为均质高回声，周边水肿范围较大，可见包膜回声，呈纤细强回声，边界清楚［12］。听神经瘤:边界一般清晰，形态规则，易于超声定位，手术切除较简单。

超声实时成像应用于神经外科手术开始于20世纪70年代，它不需要太大的投资，设备简单，普通扫描仪即可，但超声探头要求特殊［13］。探头要容易与超声设备连接并且体积要小，以便于探头能够顺利地通过较小的骨窗或钻孔。一般的，探头频率越高，显示病灶越清楚，但穿透力越差，因此，高频探头(7.5～10 MHz)主要用于扫描较表浅的病灶，低频探头(3～5 MHz)则用于检测病灶较深的病例。随着技术的不断进步，新的便携式超声设备操作更加简便，可自由转换探头频率，易于搬运。超声设备相对便宜，患者花费小，安全无辐射，对于发展中国家辅助切除颅内肿瘤具有重要意义，不足之处在于术中需要有超声科专业医生的配合。

综上所述，术中超声辅助切除颅内肿瘤能够实时定位肿瘤病灶，有效指导手术入路点及最佳手术路径，缩短手术时间。超声血流动力学监测手术过程，避免术者损伤肿瘤周围重要结构及大血管，在一定程度上能够减少术中出血量，减小医源性损伤，这有助于提高神经外科颅内肿瘤切除手术的精确性和安全性，确保病人的良好生存质量。此外，术中超声安全无辐射，设备简单，便于搬运，经济实用，值得在发展中国家推广［14］。

［1］陈晓东，夏 鹰，曹作为，等.术中实时超声在神经外科手术中的应用［J］.中国临床神经外科杂志，2014，19(7):429-431.

［2］李 斌，谭 卫，冯 屹，等.术中超声在神经外科手术中的应用［J］.医学综述，2014，20(11):2062-2063.

［3］Picarelli H，Oliveira Mde L，Bor-Seng-shu E，et al.Intraoperative ultrasonography for presumed brain metastases:a case seriesstudy［J］.Arq Neuropsiquiatr，2012，70(10):793-798.

［4］黄锦峰，喻军华，王 璨，等.术中超声在颅脑深部病灶显微切除术中的应用［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2014，19(11):497-499.

［5］段 波，秦 军，雷军荣，等.术中超声辅助显微外科手术治疗脑深部肿瘤［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17(7):33-35.

［6］程 伟，牛朝诗，丁宛海，等.术中超声辅助神经导航在颅内小病灶手术中的应用［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26(1):1-4.

［7］闫兆月，步星耀，周志龙，等.超声导航在颅内病变微创手术治疗中应用研究［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2013，27(8):750-752.

［8］张树恒.应用超声引导微创手术治疗颅内肿瘤的临床效果［J］.中国实用医药，2014，9(23):70.

［9］贺 焱，何 文，杜丽娟，等.术中超声造影对提高脑胶质瘤完全切除的临床应用价值［J］.中华医学超声杂志，2012，9(1):36-39.

［10］董永飞.术中超声神经导航技术在颅内胶质瘤手术中的应用［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2011，16(5):235-237.

［11］胡 飞，芩 波，蒋 泳，等.脑胶质瘤术中超声应用价值［J］.交通医学，2014，28(1):17-19.

［12］薛卫星，刘远杨，罗 强，等.术中实时超声在颅内巨大脑膜瘤手术中的应用研究［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26(6):345-348.

［13］王寅千，于书卿.术中超声造影在神经外科的应用［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2011，38(1):39-42.

［14］Moiyadi A，Shetty P.Objective assessment of utility of intraoperative ultrasound in resection of central nervous system tumors:A cost-eff ective tool for intraoperative navigation in neurosurgeryJ.Journal of Neurosciences in Rural Practice，2011，2(1):4-11.