朱荣志，周 英，李其英，崔贤炉，徐爱琴

(铜陵市立医院1.神经内科;2.超声科;3.体检中心，安徽 铜陵 244000)

在缺血性脑血管疾病中，颈动脉粥样硬化是一个重要的危险因素［1］。血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平增高会增加动脉粥样硬化的发生，导致动脉粥样硬化斑块的形成。既往研究已证实动脉粥样硬化与脑梗死的发生相关。本文对老年急性脑梗死患者颈动脉粥样斑块的特征进行观察，同时测定了血浆Hcy水平，现将结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 154例老年脑梗死患者均为2012年1月—2014年6月期间在我院神经内科住院资料完整的患者，其中男84例，女70例，年龄60～88岁，平均年龄(72.5±7.5)岁，均符合1995年第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准，诊断为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，均经头颅CT及MRI明确诊断，设为观察组，排除因心源性、烟雾病及脑动脉炎等其他原因导致脑梗死以及不配合检查的患者。另外选择同期在我院体检中心92例无脑梗死病史的老年体检者作为对照组，其中男47例，女45例，年龄60～86岁，平均年龄为(70.5±5.6)岁。对两组患者的年龄、性别等一般临床资料进行了比较，两组间的差异无统计学意义(P＞0.05)，两组具有可比性。

1.2 方法 血浆Hcy采取荧光标记免疫检测法进行检测，所用仪器为荧光探测器OT－162，药盒为济南杏恩生物科技有限公司提供。颈动脉超声所用仪器为PHILIPS公司IE－33型彩色多普勒超声检测仪，探头频率为5～11 MHz;患者位于后仰卧位，偏向检查者对侧;对患者的颈动脉起始部，分叉部及颈内动脉颅外段的主干分别进行了检查;仔细观察患者的血管形态、粥样硬化斑块的类型、血流动力学及动脉内膜等情况。颈动脉壁内膜—中膜厚度(IMT):使用国内通用的标准，颈动脉IMT在1.0 mm以上者则为异常。粥样硬化斑块依照超声声像病理学的分型:软斑、硬斑、溃疡斑、扁平斑，当同一血管出现多处斑块时，仅对最大的斑块长度、厚度进行计算。颈动脉的狭窄情况:狭窄率=(1－残余血管管腔的直径/原本血管管腔的直径)×100%。50%以下为无狭窄或轻度狭窄;50%～70%为中度狭窄;70%以上为重度狭窄。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级数据采用非参数Mann－Whitney检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血浆同型半胱氨酸比较 观察组血浆Hcy水平高于对照组(t=4.51，P ＜0.001)。见表1。

表1 两组血浆Hcy水平的比较(±s)

表1 两组血浆Hcy水平的比较(±s)

组别 例数 Hcy/μmoL·L －1观察组154 26.82 ±6.71对照组92 22.87 ±6.53

2.2 两组颈动脉粥样硬化斑块比较 观察组患者颈动脉粥样硬化斑块发生率为85.71%明显高于对照组64.13%(χ2=15.45，P ＜0.05);观察组软斑发生率为 48.70% 高于对照组 28.26%(χ2=5.28，P ＜0.05);而硬斑发生率对照组 15.22%则高于观察组 5.84%(χ2=5.97，P ＜0.05)。见表2。

表2 两组颈动脉粥样硬化斑块的发生率和斑块类型比较/例(%)

2.3 两组颈动脉IMT和狭窄程度比较 观察组颈动脉内膜—中层厚度(IMT)增厚异常率为87.66%，高于对照组69.57%，有统计学意义(χ2=12.20，P ＜0.05);观察组发生中—重度颈动脉狭窄率为 14.93%，明显高于对照组4.35%，有统计学意义(Z=4.56，P ＜0.05)。见表3。

表3 两组颈动脉IMT和狭窄程度比较

3 讨论

脑梗死多见于老年人，亦是老年人致死率、致残率最高的疾病。其中脑血栓形成是脑梗死最常见类型，动脉粥样硬化是其根本原因，在老年急性脑梗死患者中，颈内动脉系统供血区脑梗死占大多数，既往研究已经证实颈动脉粥样硬化的发生发展与脑梗死有密切关系［2－3］，是导致缺血性脑血管病的主要原因［4］，临床对颈动脉粥样硬化的诊断和对急性缺血性脑卒中的患者进行病因诊断及病情评估，多数采用彩色多普勒超声进行无创检查［5］，观察颈动脉是否存在斑块、斑块性质、内膜中层厚度及颈动脉狭窄程度。

本观察资料显示，老年脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块发生率为85.71%，与赵胜利等［6］报道的77.09%接近，明显高于老年健康体检者64.13%(P＜0.05);同时观察组软斑发生率为48.70%，高于对照组 28.26%(P ＜0.05);而硬斑发生率对照组15.22%则高于观察组5.84%(P＜0.05)，和邢建丽等［7］的研究结果一致。由此可见颈动脉粥样硬化斑块是老年人发生脑梗死重要原因之一，尤其是质地松软不稳定的软斑［8－9］。软斑表面粗糙且发生溃疡，溃疡将血小板和凝血因子激活，最后形成附壁血栓并脱落，极易导致患者形成动脉—动脉栓塞性脑梗死［10］。而硬斑表面钙化，较为稳定，难以发生脱落和破裂，因而可减少患者发生急性脑梗死的几率［11］。临床医生对颈动脉软斑、溃疡斑块患者进行必要追踪与观察，并及时实施干预措施［12］，目前主要通过他汀类、抗血小板药物治疗，使不稳定的斑块或称易损斑块变为稳定的斑块。

颈动脉IMT增厚是诊断颈动脉粥样硬化的标准之一，IMT异常增厚常早于斑块发生，本文观察组患者颈动脉IMT增厚异常率高于对照组(P＜0.05)。观察组颈动脉中、重度狭窄的发生率14.93%，高于对照组 4.35%(P ＜0.05)，也高于国内刘璟洁等［13］报道脑梗死患者中重度狭窄的发生率为5.0%，造成这种差别可能与本观察组均为老年人，且除去了心源性、烟雾病、脑动脉炎等原因导致的脑梗死。严重狭窄或闭塞的颅外段颈动脉能让远端脑血管灌注压下降，使得脑分水岭区域的供血出现了严重不足，易形成边缘带性的脑梗死亦称分水岭脑梗死。临床对于伴颈动脉中重度狭窄的急性脑梗死患者及时给予扩容、慎重降血压等处理常能改善患者预后，颈动脉狭窄超过70%有临床症状患者应行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架介入治疗。

近几年研究已经认识高Hcy血症与颈动脉粥样硬化及斑块的形成有关，是老年急性脑梗死颈动脉硬化的危险因素，和缺血性脑血管病其它危险因素如糖尿病、高血压等相互促进［14］，本观察资料显示老年脑梗死患者的血浆同型半胱氨酸水平明显高于对照组(P＜0.001)。Hcy对颈动脉的损害机制较复杂，主要认为Hcy升高促使超氧化物和过氧化物生成可直接损伤血管内皮细胞，同时刺激血管平滑肌增殖等［15］。Hcy为蛋氨酸代谢循环的中间产物，位于再甲基化途径及转硫化途径的交叉点，当维生素B6、维生素B12、叶酸缺乏或者摄入障碍时，引起高Hcy血症。补充维生素B6、维生素 B12，叶酸可明显降低血浆 Hcy水平。

综上所述，老年脑梗死颈动脉粥样硬化的特征为斑块发生率及软斑发生率较高，颈动脉内膜—中膜厚度(IMT)增厚发生率及发生中—重度颈动脉狭窄率也较高;其血浆同型半胱氨酸水平明显高于正常，因此临床工作中对于老年急性脑梗死患者以及老年体检者除常规检查外，同时做颈动脉彩色多普勒超声检查和血浆Hcy测定，及时进行临床干预，可降低老年人脑梗死发生率。

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