田思维 陈 琼 范满红

随着社会人口老龄化，患有心血管或其他疾病的老年拔牙患者在临床上愈来愈常见。此类患者在手术时往往病情复杂、变化快，手术风险高。我们在老年拔牙患者围手术期实施全程护理，取得显著效果，总结如下。

1.材料与方法

1.1 材料 选取2013 年1 月～2014 年12 月在口腔颌面外科收治的106 例老年拔牙患者为研究对象，其中男性67例，女性39 例，年龄60～89 岁，平均年龄71.3 岁。106 例患者中既往高血压史89 例，冠心病史26 例，糖尿病史54 例，脑梗死史12 例，同时合并2 项病史者75 例。患牙总数269 颗。拔牙原因:反复牙周脓肿、溢脓、无保留价值的松动牙96 颗;无法修复的残根残冠及死髓牙138 颗;牙根折裂35 颗。

1.2 术前准备 ①环境及物品准备:心电监护仪，氧气装置，急救车，必兰麻，拔牙包，缝合包，屏风等。治疗室整洁、明亮，设有背景音乐播放器。室温22℃～26℃。②患者准备:对既往有高血压、心脏病患者除常规检查外，行心脏彩超和动态心电图监测。与内科医生进行综合评估，近2 个月以来血压、血糖控制稳定，心功能在3 级以下，无合并严重心律失常和心肌缺血等患者可在心电监护下进行拔牙。严格掌握适应症，嘱患者按时服药，签知情同意书。③健康教育和心理干预:术前避免空腹，手术前晚保证良好的睡眠，有感染症状常规使用抗生素1～2 天。老年患者的心理特点是随着生理机能不断老化，视力、听力和理解能力不断降低，心理变得敏感多疑、焦虑恐惧。针对这种情况，责任护士应与患者建立良好的护患关系，耐心细致地倾听疑问并解答，对注意事项要反复多次进行宣教并反馈患者掌握情况。多鼓励患者，用阳光年轻的心态去感染患者。

1.3 术中配合 手术过程中患者取半卧位，注意保暖。于术前5 分钟连接心电监护仪并测量血压、心率、呼吸和心电图并记录。将患者牙片置于合适处，铺操作台，配合医生抽取麻药，调节灯光，保持术野清晰。密切观察心电监护仪上各指标变化，保持高度警惕应对突发事件。手术过程中尽量不使用牙锤或牙凿，遵循无痛和微创原则，缩短手术时间。术中护士配合时要适当与患者进行交流并给予部分心理暗示，如:“您配合得很好，各项监测指标正常”“您有不舒服的地方就跟我们说”“快结束了，再坚持一下”等等。有报道证实，背景音乐也能有效舒缓患者情绪，减轻焦虑。还可以通过一些肢体语言如轻拍患者肩部或握住患者的手等给予他们一定的鼓励。

1.4 术后护理 手术结束后，嘱患者静卧5～10 分钟，同时再次测量血压、心率和心电图并记录。无特殊不适搀扶患者回病房，向患者及家属发放拔牙宣教单并进行逐一讲解。遵医嘱使用抗生素，指导保持口腔清洁的方法及饮食宣教。

2.结果

记录106 例患者术前、术中及术后的心率和血压并进行对比。所有数据均采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，手术前与术中的比较采用配对t检验。P ＜0.05 为有统计学意义(见表1)。

表1 患者手术前后心率、血压变化的比较()

表1 患者手术前后心率、血压变化的比较()

注:* 与术前比较，P ＜0.05。

3.讨论

合并有心血管疾病或全身其他系统严重疾患的老年患者，因其拔牙风险较大，以往被认为是拔牙的禁忌，但此类患者常因一些无法治疗的牙齿疾患给饮食、生活及心理带来很大的痛苦，生活质量明显降低。如何满足此类患者的需求，提高其生活质量，安全地为其拔除患牙是口腔颌面外科医务人员研究和探讨的课题。随着口腔医学的发展，心血管疾病已经被列为拔牙的相对禁忌症之一［1］。本组病例中有27 例患者在注射麻药1～3 分钟内出现轻度心慌、恶心、呼吸急促等症状，给予吸氧及安慰后症状缓解。87 例(82%)患者在手术过程中血压和心率出现了不同程度的升高，收缩压平均升高14mmHg，舒张压变化不明显，术中最高收缩压达182mmHg。心电图显示窦性心动过速17 例，窦性心动过缓8 例，S-T 段改变2 例，在内科医生指导下给予服用心得安、硝酸甘油片等药物缓解后顺利完成手术。这说明心电监护在老年心血管疾病患者拔牙过程中发挥着重要的警示作用。

3.1 严格掌握适应症和禁忌症 血压异常可引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现严重并发症［2］。患者在拔牙过程中常因疼痛、紧张等因素引起血压升高，这对于高血压老年患者来说发生心脑血管意外的概率就更大了。口腔颌面外科医生要严格掌握其适应症，对于术前血压在180/100mmHg的患者应视为拔牙禁忌，建议在心内科医生指导下控制血压，坚决不能勉强拔牙。对于冠心病患者如近期有心肌梗死发作史的患者应严禁拔牙。此外，早搏症状严重、三度以上传导阻滞的患者也应经过治疗稳定后施行手术。

3.2 做好充分的术前准备 在询问病史时要详尽，避免遗漏。与内科医生共同进行评价，将可能出现的病情变化制定预案。服用抗凝药的患者术后出血风险增加，应停药3 天。对有风心、先心、心瓣膜病的患者为预防感染，术前应使用抗生素。器械、物品、药物准备齐全，环境安静整洁，配备经验丰富、操作熟练的助手和护士也是十分重要的。

3.3 全程心理干预 大多数人对拔牙都存在不同程度的恐惧心理(牙科焦虑症)［3］，对于老年患者来说这种焦虑和恐惧就更严重了，甚至会产生严重的并发症。医务人员应态度亲切、和蔼、有耐心，对于患者提出的疑问要认真听取并耐心解答，消除其顾虑。专业的技术加上良好的服务态度对缓解患者紧张情绪、增强自信心和整个手术安全起到非常积极的作用。

3.4 遵循无痛和微创原则 选择合适的麻药及合适的麻醉方法［4］，注射时要温和，尽可能减轻麻药注射的疼痛感。拔牙时使用牙挺钳技术和微创拔牙技术，尽量不使用牙锤或牙凿，尽可能减少组织损伤，缩短手术时间。如患者需要同时拔除几个患牙时，应按照先易后难的顺序。需要拔除的牙较多时，在保证手术安全的前提下宜分次拔除，以一次1～3 颗为宜，间隔时间建议4～5 天。个别身体条件较差的患者可延长至1 周。

综上所述，尽管老年患者尤其是合并心脑血管病和其他疾病的患者拔牙具有一定的风险性，但只要准确评估，周密准备，在心电监护下，全程给予配合、护理和干预，对确保老年拔牙患者安全具有重要意义。

1 段世勇，等.876 例心血管疾病患者监护拔牙的临床观察［J］.中华老年口腔医学杂志，2010，8(3):158-160.

2 孙菁，周进祝.内科学［M］.8 版.北京:科学出版社，2003:285.

3 万桂芹.伴有牙科焦虑症心血管疾病患者拔牙护理116 例分析［J］.口腔医学，2008，28(11):599-601.

4 赵芳.老年人拔牙患者的麻药选用［J］.中原医刊，2004，31(4):23-24.