张若青 陈 浩 杨春燕 郑丽娟

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)具有高发病率、致残率和死亡率等特点，是严重威胁人类健康的疾病之一。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病的主要治疗手段［1］。PCI 在临床应用已有30 余年的历史，其术后即刻的血运重建良好，但中远期术后再狭窄(ISR)的问题限制了其发展和推广［2］，ISR 的控制仍是临床和科研工作者努力的重点［3］，药物洗脱支架(DES)的应用有效地降低了ISR 的发生率。本研究通过观察冠心病行PCI 患者的一般资料、靶血管病变和支架特征、支架置入前左室射血分数(LVEF)及临床血清学指标，探讨冠心病行PCI 术患者术后ISR 发生的相关危险因素，现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 采用回顾性巢式病例对照研究方法，选取2013 年4 月～2014 年12 月石家庄市第一医院收治的冠心病行PCI 患者120 例，其中男性78 例，女性42 例;年龄40～70岁，平均年龄51.2 ± 7.5 岁。入组标准:①冠状动脉造影(CAG)检查显示至少有一根血管病变狭窄≥75%，并成功完成PCI 术，植入的支架为雷帕霉素药物洗脱支架;②均于6～12 个月内行CAG 复查。排除标准:①合并除冠心病外其他心脏疾病;②肝、肾功能不全者;③合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液疾病、血管病变等;④PCI 术后发生冠状动脉事件或严重心脏事件;⑤临床资料不完整或失访患者。按ISR 诊断标准［4］(经CAG 证实支架植入段和包括支架近、远端各5mm节段管腔直径狭窄≥50%)，将120 例研究对象分为ISR 组32例和无ISR 组88 例。所有患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 所有患者均由同一组医师成功完成PCI 手术，围术期常规抗凝，术后依据患者情况给予标准化的冠心病二级预防措施。收集两组患者详细资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟情况、既往病史等一般资料，CAG 检查的靶血管病变特征(病变部位、病变支数、术前狭窄程度)及支架特征(长度、直径、球囊扩张压力、术后支架最小管腔开放直径)等。支架置入前超声心动图测定LVEF，空腹抽取肘静脉血检查临床血清学指标，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)采用化学修饰酶法进行，试剂盒购自日本和光有限公司，纤维蛋白原(FIB)采用凝血酶法测定，试剂盒购自德国西门子公司。

1.3 观察指标 观察两组年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟情况、既往病史等一般资料，靶血管病变病变部位、病变支数、术前狭窄程度、支架长度、直径、球囊扩张压力、术后支架最小管腔开放直径等，及支架植入前LVEF 及临床血清学指标(TC、TG、HDL-C、LDL-C、FIB)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(¯)表示。组间比较采用t 检验。计数资料采用χ2检验。多因素二分类非条件Logistic 回归分析采用“进入法”，选入变量的标准为0.05，排除变量的标准为0.10，P ＜0.05 认为统计学有显著差异。

2.结果

2.1 两组患者一般临床资料对比 ISR 组有吸烟史、糖尿病患者比例及FIB 水平高于无ISR 组，差异有统计学意义(P ＜0.05 或P ＜0.01)。其余年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料对比

2.2 两组患者CAG 结果及支架特征比较 ISR 组冠状动脉Gensini 积分、术前狭窄程度、支架长度大于无ISR 组，差异有统计学意义(P ＜0.05 或P ＜0.01)，支架直径小于无ISR组，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组病变部位、病变支数、最大球囊扩张压力、术后支架最小管腔开放直径差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 两组CAG 结果及支架特征比较

2.3 多因素Logistic 回归分析 以是否ISR(是=1，否=0)作为因变量，对吸烟、FIB、糖尿病、支架直径、冠状动脉Gensini 积分、术前狭窄程度、支架长度这7 个变量分别赋值，进行Logistic 回归分析。结果显示，吸烟、糖尿病、冠状动脉Gensini 积分和术前狭窄程度以及支架长度较大是ISR 发生的危险因素，支架直径较大是ISR 发生的保护因素。见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析

3.讨论

随着经济水平的不断发展，人民生活水平的提高和生活习惯的改变，我国冠心病发病率不断攀升，已成为成人心脏病住院和死亡的首要原因。冠心病的治疗除药物手段外，还包括介入治疗、外科治疗、中医治疗等多种方式。自1977 年Gruentzig 完成首例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)后，冠状动脉介入治疗因其简单、创伤小、术后恢复快等在临床应用最为广泛［5］。虽然ISR 的发生率已由单纯球囊扩张术后3～6个月30%～50%降低到支架置入时代的10%～20%，再到DES 的出现降低到10%以下［6］，但临床报道在复杂病变和高危患者中DES 应用后的ISR 仍高于10%。因此ISR 仍是介入治疗中的一大难题。研究认为，PCI 术后ISR 的发生机制主要是因为血管内皮细胞的完整性遭破坏后，血管内膜过度增生、血管重塑及血管的弹性回缩［7］。ISR 是一个复杂的病理生理过程，与包括患者自身因素、冠脉病变程度和类型、支架类型、手术相关因素均有关系。本研究中患者均植入雷帕霉素药物涂层支架，Logistic 回归分析显示，吸烟、糖尿病、冠状动脉Gensini 积分和术前狭窄程度以及支架长度较大是ISR 发生的危险因素，支架直径较大是ISR 发生的保护因素。

众所周知，吸烟与冠心病的发生及发展密不可分，已被认为是冠心病发病的独立危险因素。有研究发现冠状动脉支架植入术后患者戒烟可显著降低支架内再狭窄的发生率［8］。本研究结果亦表明吸烟是冠心病患者ISR 发生的危险因素。糖尿病可通过多种途径影响支架植入术后的血管重塑、血栓形成、血小板黏附聚集及新生内膜的过度增殖［9］。SIRIUS 研究表明，糖尿病患者PCI 术后支架内ISR 的发生率为17.6%，高于非糖尿病患者的6.0%［10］，与本研究结果一致。除上述患者自身因素影响ISR 的发生外，冠状动脉靶血管病变长度、直径、程度均有可能影响ISR 的发生。较长支架与ISR 风险增加相关，当患者病变部位较长或处于分叉处等情况下，可能需要植入2 个或以上的支架，DES 重叠短局部具有双倍剂量的涂层可能导致血管修复延迟，增加支架内血栓的风险。在一项大样本的研究中发现，支架长度＞35 mm 和平均病变长度为13.5 mm 的患者ISR 发生率较支架长度≤20 mm 和平均病变长度为9.5 mm 患者高出1 倍［6］。本研究结果亦证实支架较长是ISR 发生的危险因素之一。Popma 等一项研究表明，大血管ISR 发生率仅为1.91%，而小血管则高达17.62%［11］。冠心病介入治疗中尽量遵循管腔“越大越好”原则，临床对冠心病患者参考病变远端血管直径小于3.0mm 或病变长度＞15mm 者推荐DES。在支架植入过程中，使支架膨胀完全、贴壁良好，尽量减少术后残余狭窄，是减少ISR 的重要手段。相对的病变管腔直径小、长度大者血流量相对偏小，血管阻力较大，在释放支架时需要更大的压力，易导致内膜明显撕裂和ISR 的发生。本研究结果表明，支架直径较大是ISR发生的保护因素。

综上所述，吸烟、糖尿病、冠状动脉Gensini 积分和术前狭窄程度以及支架长度较大是ISR 发生的危险因素，支架直径较大是ISR 发生的保护因素。临床治疗过程中要仔细评估患者的各种相关危险因素，在指南指导下，尽量做到个体化，以降低ISR 的发生率。

1 Mohr F W，Morice M C，Kappetein A P，et al.Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease:5-year follow-up of the randomised，clinical SYNTAX trial［J］.The lancet，2013，381(9867):629-638.

2 李巍，黄岚.PCI 术后再狭窄的病理生理及其危险因素［J］.中国动脉硬化杂志，2013，21(4):375-380.

3 Stefanini G G，Byrne R A，Serruys P W，et al.Biodegradable polymer drug-eluting stents reduce the risk of stent thrombosis at 4 years in patients undergoing percutaneous coronary intervention:a pooled analysis of individual patient data from the ISAR-TEST 3，ISAR-TEST 4，and LEADERS randomized trials［J］.Eur Heart J，2012:ehs086.

4 宋红云.冠心病患者支架置入术后支架内再狭窄原因的临床探讨［J］.中国临床研究，2013，26(7):656-657.

5 李俊峡，吴龙梅，田新利.冠状动脉药物洗脱支架置入术后双联抗血小板治疗的时间［J］.中国循证心血管医学杂志，2013，5(3):213-214.

6 李方超.冠脉支架术后再狭窄危险因素的临床分析［D］.吉林大学，2014.

7 Hwang T H，Park S D，Baek Y S，et al.Successful Treatment of a Coronary Artery Aneurysm that Developed with In-Stent Restenosis after Drug-Eluting Stent Implantation［J］.Korean J Med，2014，86(5):608-611.

8 潘春仰，邱建平，沈卫峰.冠状动脉药物洗脱支架术后再狭窄研究进展［J］.国际心血管病杂志，2013，40(6):341-344.

9 Marfella R，Sasso F C，Siniscalchi M，et al.Peri-procedural tight glycemic control during early percutaneous coronary intervention is associated with a lower rate of in-stent restenosis in patients with acute ST-elevation myocardial infarction［J］.J Clin Endocrinol Metab，2012，97(8):2862-2871.

10 Moussa I，Leon M B，Baim D S，et al.Impact of Sirolimus-Eluting Stents on Outcome in Diabetic Patients A SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions)Substudy［J］.Circulation，2004，109(19):2273-2278.

11 Popma J J，Leon M B，Moses J W，et al.Quantitative assessment of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in native coronary arteries［J］.Circulation，2004，110(25):3773-3780.