窦　艳

天津市红桥医院麻醉科　300000

超声引导技术在神经阻滞中的应用

窦艳

天津市红桥医院麻醉科300000

摘要超声引导下的神经阻滞已经逐渐成为区域麻醉中的一项重要技术，可以提高神经阻滞的质量和成功率，降低并发症的发生率和严重程度。神经组织在横断面超声图像中表现为多样的圆形或者椭圆形，而且是被相对高回声图像包绕的低回声区域；从纵向角度来看，每根神经表现为相对较高回声，被许多不连续的低回声条纹所间隔。通常根据神经阻滞类型选择不同的探头，大部分神经阻滞一般选用5～10MHz的线型探头就能取得良好而权衡的分辨力和穿透性。超声引导下进行神经阻滞，可直接显示神经组织及其周围的解剖结构，在解剖变异、肥胖、患者不能合作的情况下，可提高神经阻滞的成功率。并且由于其具有直观性，能将局麻药物尽可能的作用于神经周围，取得了确切的麻醉效果，减少了局麻药的用量，减少了并发症的发生。随着相关实验室研究和临床研究的不断深入，在超声引导下进行神经阻滞的有效性和安全性会得到不断的提高，在临床麻醉工作中的应用有更广阔的前景。

关键词超声引导神经阻滞

神经阻滞在临床麻醉中广泛应用。传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺异常感觉或神经刺激器探查定位技术寻找神经。这些方法常因解剖变异、肥胖致体表标志不清、患者不能合作等因素，使得神经定位不准确，局部麻醉药无法注射到神经组织周围的理想部位，阻滞成功率常较低，有时因局部麻醉药剂量或容量较大，容易出现毒副反应，产生较多并发症。超声引导下的神经阻滞已经逐渐成为区域麻醉中的一项重要的技术，可以提高神经阻滞的质量和成功率，降低并发症的发生率和严重程度[1],有望成为外周神经阻滞的金标准[2]。

1超声原理

超声波由超声探头中的压电晶体产生，它在人体内传播，对于神经组织来讲，在横断面超声图像中表现为多样的圆形或者椭圆形，而且是被相对高回声图像包绕的低回声区域；从纵向角度来看，每根神经表现为相对较高回声，被许多不连续的低回声的条纹所间隔。通常根据神经阻滞类型选择不同的探头，大部分神经阻滞一般选用5～10MHz的线型探头就能取得良好而权衡的分辨力和穿透性[3]。

2颈丛神经阻滞

颈丛神经阻滞以其操作方便，较全麻明显缓解术后疼痛[4]，在甲状腺手术、颈内动脉内膜剥除术等颈部手术中仍有一定优势。但传统颈丛神经阻滞技术麻醉失败率高，并发症较多，特别是膈神经阻滞导致的膈肌运动障碍，使呼吸功能下降[5]。超声可以辨别颈部重要的其他结构，如颈鞘及鞘内颈内动脉、静脉和迷走神经等结构、解剖分层、椎动脉和骨性结构。郑浩等[6]将超声探头置于C3横突水平横跨胸锁乳突肌，穿刺针在超声引导下穿刺至C3横突外侧端，注入局麻药，退出穿刺针，完成对C3横突阻滞，此种改良颈丛阻滞对膈肌移动度的影响处于机体代偿范围，比传统一针法颈丛阻滞麻醉效果更好，副作用显著减少，解剖结构容易定位，适合临床应用。

3臂丛神经阻滞

3.1肌间沟臂丛神经阻滞肌间沟臂丛神经位于前、中斜角肌肌间沟。在超声下前、中斜角肌间可看到一个或多个低回声处，周边被高回声晕围绕，找到呈低回声的目标神经干后，从超声探头侧外方进针，保持针体与超声传感器长轴在一条直线上，调整进针角度及深度直至其到达目标神经。确认无误，将全部局麻药注入。该方法具有起效快、维持时间长、局麻药用量少、成功率高、并发症低等优点[7，8]。程东群[9]报道对肌体穿刺部位畸形、局部解剖异常的病例，行超声引导穿刺能保证麻醉效果，减少穿刺并发症，更能体现其优越性。韩传钢等[10]报道在超声引导下行肥胖患者肌间沟阻滞同样是一种安全有效的实用技术。

3.2锁骨上臂丛神经阻滞锁骨上法是以超声探头紧靠第1肋向内侧移动找到锁骨下动脉，在其外上方可见臂丛神经呈低回声，其周围有高回声组织包绕，关于给药最佳部位，近年提出是由第1肋、锁骨下动脉和臂丛神经围绕的间隙[11]。傅志海等[12]采用超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞，不仅可进行精确的神经定位，同时证明能够清楚地显示穿刺针的位置和实时监测局麻药的分布与扩散。

3.3锁骨下臂丛神经阻滞吴道珠等[13]将探头外侧置喙突旁锁骨下臂丛神经区域，从探头的头侧进针，超声引导进针到腋动脉鞘后，首先显示外侧束，注射局麻药，声像图显示神经束被药浸润后，调整针尖方向，同样方法依次阻滞臂丛神经的后束和内侧束，取得满意的阻滞效果。

3.4腋路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞最常用于前臂和手的手术麻醉。通过超声在肱二头肌内侧确认搏动性的腋动脉和高回声的正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经，采用平面内法进针进行穿刺，给予局麻药物。

4腰丛神经阻滞

进行腰丛神经阻滞，患者取侧卧位，阻滞侧朝上，首先采用纵截面扫描方法确定椎体位置，将穿刺点定位在L2~3或L3~4之间。然后采用横截面扫描方法。腰丛神经通常在超声图像上难以显示，但在超声图像上可以分辨出棘突、腰大肌、竖脊肌、腰方肌等解剖结构。腰丛神经位于腰大肌深面腰椎横突前方，通过超声可以定位到该位置并且可以测量此处到皮肤的距离，以获得穿刺的安全深度，避免穿刺到腹膜，注药时需注意药物可能扩散到硬膜外间隙引起双侧阻滞。

5股神经阻滞

股神经位置较浅，其体表投影约在腹股沟韧带中点处。超声图像上首先辨别出股动脉，股静脉位于股动脉的内侧后方，在股动脉外侧常可以看到一个三角形的高回声区域即为股神经。穿刺针从探头外侧进针，可完整显示穿刺针的走行过程，将针尖移到股神经深面，注射局麻药。王壮等[14]报道超声引导用于老年膝关节镜手术患者股神经阻滞，不仅降低了局麻药毒性的风险，还可避免局麻药注入神经内或血管内，使神经阻滞用于老年患者更为安全。

6坐骨神经阻滞

坐骨神经阻滞是下肢手术麻醉和镇痛常用方法。超声引导臀下入路坐骨神经阻滞方法，是目前被广泛采用的超声引导高位坐骨神经阻滞入路。臀下入路：患者取侧卧位，患侧肢体朝上，超声探头垂直放置到臀大肌下缘坐骨神经走行方向上，坐骨神经横截面超声图像呈圆形或椭圆形，回声较高于周围组织。杨丽华等[15]报道在老年患者膝关节镜手术中，超声引导下的神经阻滞对血流动力学干扰下，麻醉效果确切，术后不良反应少，值得临床推广运用。

7髂腹股沟神经与髂腹下神经阻滞

髂腹股沟神经与髂腹下神经阻滞是腹股沟区域手术应用最多的区域阻滞麻醉方式。洪飚等[16]将患者仰卧位，用超声探头沿同侧髂前上棘与脐之间连线，由外向内缓慢移动探头，显示髂腹股沟神经位于腹内斜肌和腹横肌之间潜在间隙即腹横肌平面，髂腹下神经位于髂腹股沟神经内侧与并行，于超声探头的一侧进针，在腹内斜肌和腹横肌之间神经周围注入局麻药，应用于老年患者斜疝手术，麻醉效果确切、安全、可靠，并且能够提供良好的术后镇痛效果，副作用少，有利于患者恢复。

超声引导下进行神经阻滞，可直接显示神经组织及其周围的解剖结构，能够有助于麻醉医师加深对神经组织结构的理解和认知。在解剖变异、肥胖、患者不能合作的情况下，可提高神经阻滞的成功率。并且由于其具有直观性，能够实时显示穿刺针的行进方向，能将局麻药物尽可能的作用于神经周围，取得了确切的麻醉效果，减少了局麻药的用量，减少了并发症的发生。超声引导下进行神经阻滞，不仅能为老年人以及小儿提供安全有效的麻醉效果，而且也为急危重患者的麻醉提供了有利条件。虽然超声引导下进行神经阻滞有很多的优势，但在应用中可能会增加神经阻滞的操作时间，对操作者有较高的要求，其在我国的临床麻醉工作中还远未普及。相信随着相关实验室研究和临床研究的不断深入、超声设备的不断完善以及麻醉医师不断拓展知识面，加强相关知识的学习、实践与交流，在超声引导下进行神经阻滞的有效性和安全性会得到不断的提高，在临床麻醉工作中的应用会有更广阔的前景。

参考文献

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[12]傅志海，谢红，王琛，等. 超声在锁骨上臂丛神经阻滞定位中的应用〔J〕. 实用临床医学，2011,12(6)：86-87.

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收稿日期2014-08-29

中图分类号：R614.4

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)03-0309-02