基层医院急性有机磷农药中毒的急救护理及并发症的预防

2015-12-09韦菲兰广西崇左市江州区驮卢中心卫生院532206

医学理论与实践 2015年9期

韦菲兰　广西崇左市江州区驮卢中心卫生院　532206

韦菲兰广西崇左市江州区驮卢中心卫生院532206

摘要目的：探讨急性有机磷农药中毒(Acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP)的急救护理及预防并发症的有效方法。方法：对56例AOPP患者实施呼吸道管理、建立静脉通道、快速彻底清除毒物、解毒药和复能剂的使用和观察等急救措施，对AOPP可能引起的“反跳”、中间型综合征、急性心律失常、急性呼吸衰竭等并发症给予预见性护理，采取相应的预防措施。结果：在本院治愈出院41例(73.21%)，转上级医院继续治疗10例(17.86%)，死亡5例(8.93%)；并发症发生情况：“反跳”3例(5.36%)，中间型综合征2例(3.57%)，心律失常10例(17.86%)，呼吸衰竭8例(14.29%)。结论：在基层医院，对AOPP患者实施急救护理措施并对常见并发症进行预见性护理能减少并发症的发生。

关键词基层医院急性有机磷农药中毒急救护理并发症

急性有机磷农药中毒(Acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP)在基层卫生院是一种常见的急症，病情凶险，并发症多，病死率高，主要致死原因有肺水肿、休克、心脏损害等[1]。基层卫生院一般没有条件设立急诊科，AOPP患者直接送到病房，要求护士对AOPP的急救护理更要全面掌握，笔者在条件有限的基层卫生院对56例AOPP患者积极进行急救护理并做好并发症的预防，效果良好，现报告如下。

1临床资料

选取2012年1月-2014年11月在本院治疗的AOPP患者56例，其中口服中毒45例，皮肤吸收11例；男18例，女38例；年龄22～68岁；对硫磷中毒20例，甲胺磷中毒15例，氧化乐果中毒12例，敌敌畏中毒9例。56例患者就诊时均有口服或皮肤接触史，全血胆碱酯酶活力30%～80%，符合AOPP诊断标准。

2急救护理

2.1呼吸道管理由于有机磷农药可引起呼吸肌麻痹，也是引起患者死亡的主要因素，所以，特别是对AOPP重症患者，应严密观察呼吸频率、节律、深浅度及紫绀情况，若患者出现呼吸浅弱，潮式呼吸，血氧饱和度低于 90% 等呼吸衰竭症状，应及时报告医生，有插管指征者及时请麻醉师行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸或气管内给氧，根据患者的情况调节呼吸机参数，并注意气道湿化，保持血氧饱和度在90%以上，改善缺氧症状，维持有效呼吸。

2.2建立静脉通道迅速建立静脉通道，使用静脉留置针，选择粗直弹性好的正中静脉或贵要静脉，力求一针见血并妥善固定，重症者确保2条以上静脉通道通畅，以便能遵医嘱及时使用复苏药物和解毒药物。

2.3快速彻底清除毒物经表面吸收(包括皮肤、黏膜、头发、指甲等)中毒者，用清水、肥皂水彻底清洗，禁用热水或酒精擦洗，以免皮肤血管扩张，加速毒物吸收，眼睛受污染者迅速用生理盐水连续冲洗，并用1%阿托品滴眼。口服中毒者立即洗胃彻底清除毒物。使用改良洗胃法[2]：取半坐位或左侧卧位，采用“前额正中发际一剑突与脐中点”的改良测量方法进行插管，经口腔插入胃管深度为55～70cm，洗胃过程中轮换体位为左侧-平卧-右侧，以彻底洗出毒物。为保护胃黏膜，洗胃液使用生理盐水+去甲肾上腺素液，反复大量洗胃，直到洗出液清亮、无味为止。

2.4解毒药和复能剂的使用和观察遵医嘱使用阿托品和长托宁，同时联合使用复能剂氯解磷定，护士密切观察体温、心率、瞳孔、肺部啰音等，注意阿托品化及阿托品过量的区分。阿托品化指标为口干、皮肤干燥、心率80～100次/min，如患者出现心动过速(≥120次/min)、烦躁、谵妄、手有抓空感、发热甚至昏迷，应考虑有阿托品中毒，立即报告医生给予减量或停药，避免阿托品中毒。新型抗胆碱药长托宁化的症状是口干、出汗消失或皮肤干燥、心率不低于正常值等，因长托宁化时间较阿托品化时间短，心率增快等不良反应轻。近年来在我院已常规使用，效果良好。

3并发症的预防

3.1“反跳”现象有机磷中毒经过抢救治疗，病情好转后，少数患者再度出现病情恶化甚至死亡，称为“反跳”现象。据报道，AOPP反跳发生率为7%～8%，反跳病死率达90%以上[3]。发生原因除了与洗胃不彻底、阿托品停药过早、对阿托品化判断不准确等有关外，还与不恰当地进食有关[4]。针对这些原因笔者提出相应的预防措施：(1)业务培训。由于基层卫生院的护理人员临床护理经验相对不足，因此必须加强业务学习和培训，由主管护师以上的护理人员及护士长主讲，重点学习各种急救技能及专科护理知识和技术。(2)病情观察。遇到AOPP重症患者，立即启动急救应急预案，设立抢救小组，快速彻底洗胃，直至洗出液清亮、无味为止，并遵医嘱及早给予足量阿托品和长托宁，注意阿托品化的判断，避免阿托品停药过早，用量不足诱发“反跳”。(3)加强健康宣教。向患者和家属说明AOPP洗胃后要禁食、禁水1~2d，不能擅自进食、进水，必要时还需再次洗胃。

3.2中间型综合征中间型综合征(IMS)是AOPP经积极救治，胆碱能危象消失后，迟发周围神经病出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。患者经阿托品及足量的氯解磷定注射液治疗，同时给予洗胃、导泻，胆碱能危象及中毒症状消失，神志转清达阿托品化，在阿托品维持量治疗过程中发生IMS，病死率高，应强调在AOPP急性症状缓解后，做仔细的神经系统检查[5]。预防措施：(1)监测呼吸情况，重点观察患者的呼吸频率、呼吸节律的改变，如叹气样呼吸、双吸气和双呼气、潮式呼吸等。(2)急性期每2~4h检查肢体肌力情况，如发现肌力下降，应警惕有发生IMS的可能，报告医生及时进行抢救。

3.3急性心律失常体内乙酰胆碱大量蓄积、心肌及传导系统受抑制，心肌细胞直接受到毒害；呼吸衰竭引起组织器官缺血、缺氧；阿托品过量或中毒等是引发急性心律失常的常见原因。预防措施：(1)及时发现和纠正呼吸衰竭。(2)掌握阿托品化指征，严防阿托品过量或中毒。(3)随时关注心电监护示波。(4)提高心电图识别能力，及时发现心律失常。(5)掌握常用抗心律失常药物的适应证、用药速度和不良反应等。

3.4急性呼吸衰竭导致AOPP患者发生呼吸衰竭的原因有：有机磷抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；还可能由于医务人员经验不足，针对阿托品化引起的躁动，错误地应用大剂量镇静剂，抑制呼吸中枢，导致呼吸衰竭[6]。预防措施：(1)及时彻底地清除毒物。(2)对躁动的患者进行必要的约束，不要完全依赖药物镇静。(3)严密监测呼吸及血氧饱和度，及时发现呼吸衰竭，及时处理。

4结果

本组56例，其中在本院治愈出院41例(73.21%)，转上级医院继续治疗10例(17.86%)，死亡5例(8.93%)；并发症的发生情况：“反跳”3例(5.36%)，中间型综合征2例(3.57%)，心律失常10例(17.86%)，呼吸衰竭8例(14.29%)。

5讨论

随着新型解毒药物和多项新技术应用于临床，AOPP的救治水平逐步得到提高，而在农村，由于大量农药的使用，误服和为谋轻生而自服致农药中毒的患者越来越多，基层卫生院往往是救治AOPP的第一场所。笔者发挥在AOPP早期就能进行救治的时间优势，治疗和护理密切配合，积极救治，在有限的医疗条件下，AOPP的死亡率为8.93%，低于高全杰等[7]报道的平均病死率10%。对AOPP的常见并发症进行预见性护理，针对可能引起并发症的原因采取相应的护理措施进行干预，本组56例，各并发症的发生率也低于国内相关报道[3]。但由于基层卫生院医疗条件有限，缺乏临床新技术如血浆置换及血液灌流治疗设备，医护人员的技术也相对薄弱，护理人员在呼吸机使用和管理上经验不足，因而对AOPP的抢救成功率也相对较低，部分重症患者只能转上级医院继续治疗。

参考文献

[1]周秀华．急危重症护理学〔M〕．第2版．北京：人民卫生出版社，2006．

[2]李静. 急性有机磷中毒急救护理〔J〕.吉林医学，2012，33(29)：6440.

[3]平王令，席淑新. 有机磷中毒急救护理进展〔J〕.上海护理，2009，9(4):73-76.

[4]仇扬.急性有机磷农药中毒的急救护理体会〔J〕.实用临床医药杂志，2011，15(18)：46-47.

[5]俞新芬. 急性有机磷中毒中间综合征呼吸机支持治疗〔J〕. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，4(9)：732.

[6]程明慧．口服有机磷中毒致呼吸衰竭原因探讨〔J〕．中华现代护理学杂志，2008，5(2):176

[7]高全杰，史忠，陆海华，等．急惟有机磷农药中毒救治的辨证思维〔J〕．中国急救医学，2006，26(7)：509-512.

(本文通讯作者：韦菲兰)

(编辑雅文)

收稿日期2015-01-19

中图分类号：R473