崔汪汪编译 杨善发审校

(安徽医科大学卫生管理学院 230032)

重新设计社区专科医疗服务
——加利福尼亚的一个案例研究

崔汪汪编译 杨善发审校

(安徽医科大学卫生管理学院 230032)

提高专科医疗服务可及性是初级卫生保健的一项重要工作。为转变初级保健提供者与专科医生之间的互动方式，改善社区诊所病人获得专科医疗服务的状况，COPE卫生解决方案组织(COPE health solution)资助并组织开展了卫生保健服务提供重新设计项目。该项目通过了解市中心/洛杉矶东部专科医疗服务状况，医院内专科医疗状况和临床对专科医疗病人回应状况，提出分散专科诊断和治疗的框架，并说明了项目回应专科服务可及性挑战及其对专科医疗的影响。项目中由医疗服务提供者决定诊疗规范，举办社区研讨会，强调利益相关者的了解和参与，加强社区诊所技术力量以减少转诊、增强社区诊所专科医疗服务水平。由此，初级保健提供者增加了工作时间和责任。为充分提高初级保健提供者的能力及其服务病人的意愿，需要重新安排经济激励机制，以鼓励其开展专科医疗服务。目前，该项目形成的提高病人专科医疗可及性的模式已经得到较广泛的应用。

专科医疗 初级保健 医疗服务模式创新 案例研究

一、引言

加州700多个以社区为基础的初级保健诊所是加州卫生安全保健网的中坚力量，每年为超过280万的病人服务，这些病人主要是低收入人群、少数族裔和移民病人。然而，对于依赖这些卫生安全保健网的病人来说，难以及时获得专科医疗服务是一项重要的且不断增加的挑战，而这些挑战会导致更严重的健康后果。难以获得专科医疗服务的原因有以下综合因素：(1)诊所缺少专科医生；(2)诊所缺少专业的诊断工具和设备；(3)初级保健提供者难以获得专科意见；(4)初级保健提供者和专科医生之间缺少清晰畅通的交流；(5)病人与专科医生预约并获得诊断服务过程中需要很长的等待时间。

2007年，为努力加快在安全网内整合社区医疗的宏大目标，加州卫生保健基金会资助COPE卫生方案组织开始制定地方性策略，使得安全保健网诊所内更多病人获得专科医疗服务。不久之后，在市中心/洛杉矶东部私人的健康之路网络和公共卫生保健提供者也加入了COPE组织。皇后保健基金会(Queens Care Foundation)和洛杉矶保健健康计划组织(LA Health Care Plan)额外拨发资金和资源，开发提供者实践重新设计(Provider Practice Redesign)项目。该项目的目的是转变健康之路网络的初级保健提供者与洛杉矶南加州大学医疗中心的国家公立医院专科医生的互动方式，以改善社区诊所病人获得专科医疗服务的状况。

健康之路网络的提供者实践重新设计项目包括几个部分，主要是应用于风湿病病人和心脏病病人的医疗方面：

(1)疾病诊疗规范：由初级保健提供者和专科医生共同制定，并应用于所有的初级保健诊所。

(2)“专科先进代表”：专科医生为初级保健提供者进行某一专科培训，初级保健提供者将病人转诊给专科医生。

(3)电话咨询：专科医生和专科先进代表之间通过电话咨询交流，决定病人是否需要转诊，并协助专科先进代表在诊所内做一些专科医疗服务。

(4)社区研讨会：为了提高专科医疗服务可及性，初级保健提供者，专科医生，行政管理领导和医务领导，在月度会议上讨论各自的挑战和共同的挑战。

由于得到其他赞助商的赞助和支持，这些重新设计努力又为一家当地诊所增加建立了一项移动超声心动图服务，一台压力跑步机，为另一家诊所增添了一套内窥镜检查设备，同时也为一家当地社区诊所增加了两套验光设备。

重新设计的成果振奋人心。总结来说就是转诊更加合理，且大量的风湿病病人和心脏病病人在初级保健诊所就能够得到治疗。社区诊所初级保健提供者们反映，重新设计以后，不仅丰富了他们的经验，也增加了他们诊断和治疗病人的信心。

会议的主题是就健康之路网络重新设计的性质和过程，以及该项目对安全保健网病人专科医疗服务的影响做简要报告，并简要探讨了在重新设计实施过程中遇到的挑战和吸取到的教训，以及他们在处理专科医疗问题过程中的积累经验如何能使其他安全保健网社区受益。

二、市中心/洛杉矶东部专科医疗服务状况

健康之路网络为安全网社区包括洛杉矶南加州大学医疗中心提供服务。洛杉矶东部人口稠密，拥有超过300万的居民，其中超过23%是没有保险的，也没有使用日常医疗资源机会。而且，即使病人能够通过当地安全保健网诊所获得初级保健，也会因为专科技术有限，诊断和治疗的延误，常常造成病情的恶化，导致更严重的结果。

三、医院内的专科医疗

洛杉矶南加州大学医疗中心是健康之路网络的中心医院。作为加州最大的教学医院，密西西比河以西最大的公立医院，洛杉矶南加州大学医疗中心在满足社区专科医疗服务需求时，也遇到了一些困难。通常，一些专科科室的平均等待时间在6个月以上。安全网病人在无法获得专科医疗服务安排时，通常会被转诊至医院急诊科。这种模式导致急诊科过度拥挤，病人被安排接受急诊医生治疗，但急诊医生并(没有资质)不是初级保健提供者或者专科转诊病人的监管者。此外，转诊病人转到急诊科接受专科医疗服务，既增加了成本，又没有改善健康状况。

洛杉矶南加州大学的专家们揭示了一个动态原理：预算缩减，无保险病人日益增加，使医疗中心的资源更加紧缺，医院和社区诊所的沟通协调更加困难，加上缺少一个和谐的整体工作关系，使得问题更加严重，不仅降低了工作效率，也减少了对病人合理的治疗。

四、临床对专科医疗病人回应

在为病人提供专科医疗服务时，初级保健提供者认识到了一系列的挑战。首先，在治疗和转诊过程中，缺少能够使初级保健提供者和专科医生对病人是否适合转诊更加明确的诊疗规范。再次，初级保健提供者在对病人确诊和排除转诊需要作报告时，难以获得专科医生意见。初级保健提供者和专科医生交流甚少，如果病人转诊，他们之间缺少沟通协调。最后，病人获得专科医疗服务之前需要很长时间等待初级保健提供者的最终报告，这常常阻碍病人获得适当、标准的治疗。由于财政不足，诊断资源供应不足，以及在初级保健水平上，诊所治疗复杂疾病过程中存在的困难，都导致以上问题存在。

大部分的这些挑战很大程度上是因为社区诊所和加州医疗系统在结构上的脱节。虽然他们的病人群体常常重叠，然而每个系统都是存在于一个服务密室中，未能和其他系统保持适当有效的沟通。这种环境导致整体卫生体系安全网效率不高，从而使医疗保健服务提供碎片化，使得社区诊所更加难以集中精力于预防保健和慢性病管理工作中。

五、分散专科治疗和诊断框架

根据上面描述的挑战和需要，健康之路网络的提供者和COPE组织共同使得提供者实践重新设计项目概念化，以洛杉矶南加州大学医疗中心为中心医院系统，以“正确的治疗，在正确的地点，在正确的时间”为标题，横跨健康之路网络社区诊所的所有组织，落实了提供者实践重新设计项目。

该项目试图通过初级保健社区诊所和专科医生共同联合制定专科医疗诊断指南和加强一些初级保健提供者的培训，提高从社区初级保健诊所到专科医疗机构的合理转诊率。该项目也试图在最新形成的指南下，通过分散这些服务来提高临床服务可及性和可得性。如果该项目成功了，希望可以成为整个加州甚至整个美国的其他潜在服务社区的模型。

根据健康之路网络的提供者关于项目实施的可行性和在治疗上的预期影响的投入，风湿病学，心血管病学和眼科学被选为该项目的焦点。在选择专科领域时，该项目通过以下四个相关策略来系统地提高健康之路病人获得专科医疗的机会。

1.社区研讨会

每月的社区研讨会为医院专科医生和社区诊所医生提供了一个讨论的机会，讨论有关专科医疗可及性和建立专科联系的挑战。在先前会议上，诊所服务提供者和医院专科医生互动的机会有限，社区研讨会将是开放式的，并定期的有来自洛杉矶南加州大学医疗中心的两个行政和医疗领导参加，以加强他们对本社区诊所的认识。

会议期间，初级保健提供者和专科医生了解各自的挑战，了解他们为提高专科医疗可及性可能的合作方式。对于诊所服务提供者来说，这些月度会议同时为他们提供了有关专科医疗的学习机会。有些会议，如由洛杉矶加州卫生服务部门出资的继续医学教育会议，都得益于洛杉矶南加州大学医疗保健网的专科医生们。

2.疾病诊疗规范

诊所初级保健提供者和医院专科医生共同制订了疾病诊疗规范。该诊疗规范不仅作为转诊决策的基础，也培养了两个医生群体间的信任，从而在未来建立临床协作，包括咨询意见和对病人的共同治疗，同时细化了疾病，描述了在社区诊所和医院不同环境下不同的治疗程度，明确了转诊协议，并准确区分不同病人的病情，解决限于最严重病情的专科转诊，因此减少了因为被拒绝或延误而病情加重的病人数量。通过重新设计项目所制定的所有准则依据国家专科疾病诊疗规范。为了反映该项目模式下医院和诊所具体的专科医疗和诊断能力，该指南做了一些关键性的调整。

3.小型研讨会

紧随着疾病诊疗规范的制定，社区临床服务提供者有机会与医院专科医生结识，获得临床经验和信心，并更好地实施诊疗规范。每一个重点专科要求选派一位初级保健提供者作为专科先进代表，这些先进代表们参加“小型研讨会”培训，初级保健提供者跟随指定的专科医生，在洛杉矶加州大学接受历时两天半的培训。会议选定专科诊所展示大量的病例，并向初级保健提供者展示如何治疗这些病人。会议专注于根据疾病诊疗规范，拓宽先进代表们的实践范围，提高他们在初级保健诊所对一般情况的控制能力。

从参加“小型研讨会”的初级保健提供者的反馈中总结出许多经验，大多数的初级保健提供者表示，会议最有价值的一点是提供了同专科医生建立人际关系的机会。然而，一些初级保健提供者们反映，在会议期间专科医生参与不够。根据这一反映，COPE组织继续同洛杉矶南加州大学医疗中心的专科医生们和初级保健提供者合作，并细化“小型研讨会”，包括为每一次的轮转创办一个正式课程，并且每次课程将提供多达10个继续医学教育的学分。

4.电话咨询

在“小型研讨会”会议结束后，每位“专科先进代表”向会议上的专科医生进行电话咨询，平均每两周咨询一次。随着时间的推移，风湿病学“先进代表”的电话咨询逐渐减少，但心脏病学“先进代表”的电话咨询次数依然不减。最初，提供者实践重新设计项目为参与的提供者安排了一个具体的咨询时间，但是许多初级保健提供者反映，在指定的时间与专科医生取得联系有些困难，可以寻找其他的双方都合适的时间讨论病例。因此，重新设计项目正在评估安全电子咨询系统和其他卫生信息交换系统，以补充和促进专科医生与初级保健提供者之间的电话咨询和信息分享(如实验室与诊断结果)。

六、项目影响和专科服务可及性的挑战

这项提供者实践重新设计项目在几乎所有的社区诊所参与者中产生了直接、积极的定性和定量的结果。该项目也同时反映了实施中一系列的挑战，这样的一个横跨系统和实践的合作成果，其中的经验教训可以为那些在其他安全网提供者环境中试图建立类似项目的人提供帮助。

七、对专科医疗的影响

在提供者实践重新设计项目两年实践过程期间，参与的初级保健提供者反映，在某种程度上，来自专科医生的电话咨询的支持增加了他们在初级保健诊所治疗病人的临床信心。例如，对类风湿性关节炎患者，健康之路网络的提供者注意到他们使用廉价药物治疗方法治疗病人的能力提高了，这些药物治疗方法之前并不在他们的诊疗规范使用中，是与医院专科医生电话咨询的成果。该项目的临床服务提供者还反映他们在心血管科和眼科方面的诊断能力也提高了。

根据自我报告从2007年中期到2009年9月每月提供的信息，多个诊所的“专科先进代表”能够控制78%筛查的心脏病病人(其他22%转诊接受专科治疗)和60%筛查的风湿病病人。如果没有培训，没有向专科医生的电话咨询，“先进代表”可能会转诊更多的病人接受专科治疗。此外，由于与专科医生的交流频率和质量的增加，也部分由于咨询时与专科医生达成协议的原因，“先进代表”使得接受专科治疗的大部分转诊病例更加合理。

项目的初步结果评估表明，由于时间限制，阻碍了参与的初级保健提供者定期、准确地报告他们所努力奋斗的工作，从而低估了项目数据。这说明，在诊所接受治疗的病人比例和合理转诊的比例实际更高。

八、提供者决定诊疗规范和社区研讨会

在提供者实践重新设计项目实施的前几个月期间，COPE组织设定了月度社区研讨会会议日程，并选择专科医生的关注点和讨论的演讲主题。但是，在早期的这几个月，事实证明，在某种程度上，提供者并不是必须参加这个实践过程来推动新方法和新诊疗规范的采用以及其他相关行为的改变。为了弥补这种参与的不足，在随后的几个月中，提供者的责任是当会议中COPE组织对服务商的角色改变时安排优先小组会议，包括选择重点专业。作为额外的奖励，社区研讨会重新调整结构，允许参与者获得继续医学教育学分。

九、利益相关者的了解和参与是关键

提供者实践重新设计项目的典型特征是它的本质是合作，需要医院专科医生和社区临床服务提供者的共同参与和合作。每一个提供者组织参加这个项目时都有关于对其他组织的能力，医疗范围和挑战的预想。为了首次的成功，每一方面都必须对其他工作有最优的了解并提供最舒适的环境。一种实现方式就是使双方组织的提供者和管理者共同参与医疗合作的计划和传达，特别是对专科医疗协议的重新定义，协议决定合作参与领导管理应该延伸到文书和生产管理水平上。事实上，健康之路网络转诊协调员的参与证明提供者实践重新设计项目在诊断拓展上的努力存在不足。

十、信息传播正式流程

提供者实践重新设计项目的合作本质要求不同组织都要分配大量的信息。很多情况下，分派医疗主管通知他们的员工关于疾病诊疗规范和转诊协议的内容并不是一个有组织的宣传过程。最后，没有直接参与提供者实践重新设计项目过程的初级保健提供者对疾病诊疗规范的接受程度也是多种多样的。从这样的经历中吸取到的教训是，为了保证初级保健提供者理解一致，有归属感，遵守新的协议和过程，关键是要建立机制，通过机制使所有参与诊所的初级保健提供者参与到这个项目。这种方法或许包括在诊所服务提供会议上探讨新的模式，将疾病诊疗规范融入到内部互联网网页或是电子病历系统中，创建提供者月度时事通讯，及时更新提供者有关实践重新设计的进程。

十一、加强诊所技术力量同样可以减少转诊

作为提供者实践重新设计项目实施的一部分，在拉里金心脏基金会(Larry King Cardiac Foundation)和阿曼森基金会(Ahmanson Foundation)的资助下，2007年12月，COPE组织和健康之路网络建立了一项移动超声心动图服务。迄今为止，这项服务已经为没有保险的病人提供超过900次诊断测试。洛杉矶保健健康计划(LA Health Care Plan)赞助了额外的资金，为一家健康之路网络合作诊所提供了两套验光设备，在另外两家诊所增添了一个心脏压力跑步机和一套内窥镜检查设备。所有的这些服务设计是为健康之路网络社区诊所的无保险病人提供地方性的专科医疗。这些资源的有效利用有助于减轻洛杉矶南加州大学医疗中心门诊的诊断资源压力。例如，对超声心动图服务的结果分析发现，所有病人检测中只有22%的异常结果，因此，大部分病人在初级保健诊所即可接受心脏病学“先进代表”的治疗，而不必转诊接受专科医生的治疗。社区初级保健诊所的技术提高，将会有更多的病人愿意在社区就医，并且初级保健诊所的医生也会更有能力医治病人，更有信心医治病人。

十二、回应初级保健提供者增加的时间和责任

提供者实践重新设计项目转诊实践的变化导致更多的初级保健提供者随访和需要额外的相关管理时间。最积极努力的“专科先进代表”们一致认为每周需要增加多达四个小时的管理时间，包括电话咨询，对其他提供者的图表审查，诊所文件编制和数据追踪。由于对这些增加的时间的财政报销不足，限制了提供者们充分参与到这个项目。

为了鼓励“专科先进代表”继续积极参与，该项目通过凯泽永久医疗集团(Kaiser Permanente)的专科医疗计划获得新资金，来补偿该项目健康之路网络诊所的“专科先进代表”花在照顾病人的时间，同时，健康之路网络合作诊所为他们的提供者每天所使用的记录表格注册“先进代表密码”，这些表格用于追踪病人的随访、图表审查和电话咨询方面，以及初级保健提供者“先进代表”在他们能力范围内所做的转诊记录。合作诊所向COPE组织提交这些活动的月度报告，然后根据每个“先进代表”服务的病人数量分配资金，这增加的资金可帮助“先进代表”通过“小型研讨会”培训会议获得专科知识，同时追踪系统减轻了数据收集的管理负担。

医院的专科医生同样也需要在这个项目上投入额外的时间。为了为参与的专科医生提供进一步的支持，洛杉矶县和南加州大学凯克医学院(Keck School of Medicine)之间的管理服务操作协议做了改变。在新协议中，为专科医生电话咨询和与初级保健提供者的图表审查时间做了明确的预算。另外，健康之路网络目前在和凯克医学院专科部门的风湿病学科、心血管学科和肠胃病学科的主席讨论关于专科研究员参加提供者实践重新设计项目问题。专科研究员的参加将不仅增加临床的电话和电子咨询能力，而且通过提供专科医生与社区初级保健提供者的互动机会而为专科医生提供一个很有价值的学习机会，并因此来加深对他们面临的挑战的更好理解。

十三、财政奖励必须支持专科医疗

为了充分提高提供者的能力和在初级保健水平上管理病人的意愿，需要重新安排财政奖励。这样的重新安排将会分配资金补偿和奖励，提供者将会花费的额外时间，这些时间花费在满足每个病人的医疗需求上和像社区研讨会这样的网络合作和质量改善上。这种重新安排奖励措施也可以帮助确保初级保健提供者遵守疾病诊疗规范，达到有关病人专科医疗服务过程的执行标准。

十四、流线型化数据收集方法和工具

数据追踪对提供者实践重新设计项目的实施形成技术上的挑战。因为管理时间有限，参与的提供者发现很难就他们所努力的项目的临床时间和工作做自我报告。正如以上讨论，由于提供者的参与而导致的额外管理时间没有得到补偿，他们的参与反而导致了数据的低估。为了解决这个问题，提供者实践重新设计项目开发了一个数据追踪系统，利用上面描述的专科“先进代表密码”提高数据收集效率。通过将数据追踪系统合并到临床现有的流程和定期审查记录，该系统提供了一种更高效可靠的结果数据接受和分析方法，同时减少在这个项目中提供者必要的管理工作。

十五、其他系统采用相似的模式

利用健康之路提供者实践重新设计项目的经验，由凯撒(Kaiser)社区福利项目授予的专科医疗资金，加州大学洛杉矶分校Harbor医学中心和长滩(Long Beach)、西洛杉矶、南海湾(The South Bay)的许多社区诊所调整了提供者实践重新设计的框架，包括通过专科先进代表实施更严格的转诊筛选过程减少可以避免的专科转诊。到目前为止，该项目已经在心脏病学领域中开始实施，也即将在风湿病学领域中实施。

在加州中部，由加州减免医疗和凯撒专科医疗倡议组织(Kaiser Specialty Care Initiative)资助的克恩医疗中心健康计划(Kern Medical Center Health Plan)，也调整了提供者实践重新设计模式来提高专科医疗可及性。因为克恩县的初级保健提供者的能力与城市洛杉矶县的明显不同，克恩医疗中心健康计划也调整了模式以更好地反映地区资源，包括对医师助理和护理工作者的参与的严重依赖，使用专科医疗协议。通过疾病诊疗规范和实践协议，组织了这些提供者们的参与，同时得到了专门为从业者设计培训课程的支持。

十六、结论

专科医疗可及性，尤其对贫困地区来说是一个至关重要的问题。随着人口老龄化以及对专科医疗资源的需求不断增加，扩大初级保健资源，为复杂疾病或罕见疾病病人储备专科资源非常重要。伴随支付方式改革的改善，初级保健范围的扩大和转诊过程效率的提高，将呈现一个有效模式提高病人专科医疗可及性。

1 The California Endowment. December 2004.“The Health Care Safety Net Challenged Like Never Before, Needed More than Ever.”Health in Brief 3 (3).

2 In a 2004 survey of Federally Qualified Health Centers, 85 percent of respondents reported that patients “often” or “always” had difficulty obtaining needed specialty care. Felt-Lisk, S. and M. McHugh. The Uninsured: Examining Access to Specialty Care for California’s Uninsured. California HealthCare Foundation, May 2004, www.chcf.org. See also Patrick , G. and J. Hickner. Four Models Bring Specialty Services to the Safety Net: EnhancingScope of Practice and Referral Efficiency. California HealthCare Foundation, July 2009, www.chcf.org.

3 Formerly known as the Specialty Care Access Project.

4 Los Angeles County Department of Public Health,Office of Health Assessment and Epidemiology. Key Indicators of Health by Services Planning Area, 2007.

5 Forrest, C. B. and B. Starfield.The effect of First-Contact Care with Primary Care Clinicians on Ambulatory Health Expenditures[J]. Journal of Family Practice,1996,43 (1);40.

6 Cousineau, M.R, and K. R. Partlow. Impact of the Specialty Care Access Project on Serving Uninsured Patients[M]. Center for Community Health Studies, University of Southern California,2010.

7 To ensure long-term financial sustainability of the mobile echocardiogram service, COPE entered into a contract with Healthcare LA IPA, the major independent physician association for CDSN clinics. This has permitted billing for these diagnostic services when provided to managed Medical and managed Medicare CDSN patients. Revenue thus generated is used to help offset service costs for the uninsured.

8 The Kaiser Permanente-CHCF Specialty Care Initiative is a multi-year effort funded by the Kaiser Permanente Community Benefit Programs and the California Health Care Foundation. It focuses on expanding access to specialty care in the safety net. The initiative has funded 21 provider coalitions throughout California. Additional funding from the Kaiser Permanente Southern Region Community Benefit Program went to support the LAC+USC Medical Center-CDSN coalition.

崔汪汪，安徽医科大学卫生管理学院在读，专业：卫生管理，E-mail：1004532386@qq.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.02.002

1001-1137(2015)02-0056-05

2015-05-08][本文编辑：钦 嫣]