邓海青 杜正隆 凌毅钟 齐庆 谢常平

广西壮族自治区钦州市第二人民医院心胸外科，广西钦州535000

全胸腔镜肺叶切除术对患者动脉血气的影响

邓海青 杜正隆 凌毅钟 齐庆 谢常平

广西壮族自治区钦州市第二人民医院心胸外科，广西钦州535000

目的探讨全胸腔镜肺叶切除手术对肺癌患者动脉血气的影响。方法选择肺叶切除术治疗的肺癌患者32例为研究对象。其中采用传统开胸手术者15例，全胸腔镜手术者17例，比较两组患者术前及术后动脉血气变化。结果术后第1天开胸组患者PaO2（68．30±3．37）mmHg，胸腔镜组（81．37±5．51）mmHg，差异有高度统计学意义（P＜0．01）；术后第3天开胸组患者PaO2（63．81±4．36）mmHg，胸腔镜组（69．11±4．48）mmHg，差异有高度统计学意义（P＜0．01）。术后第3天，胸腔镜组PaO2显著下降，术后第7天恢复至正常水平；术后第1天和第3天开胸组PaO2均显著下降，术后第7天接近正常水平，但仍然低于术前（P＜0．05）。术后第1天，两组BE水平均显著下降，与术前比较，差异有高度统计学意义（P＜0．01）。术后第1天，开胸组SB（21．64±1．17）mmol/L，显著低于胸腔镜组（23．53± 1．58）mmol/L（P＜0．01），也低于开胸组术前（P＜0．01）；术前术后不同时间点胸腔镜组和开胸组PaCO2、pH变化均不明显，不同时间点两组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论与开胸术比较，全胸腔镜手术对肺癌患者术后动脉血气的影响相对较小。

全胸腔镜；肺叶切除术；肺癌；血气分析

电视胸腔镜手术属于微创技术，具有创伤小、痛苦小、恢复快、美观等优势，并且疗效满意。随着技术的发展，胸腔镜手术从最初仅进行胸膜活检等发展为进行肺叶切除、纵膈淋巴结清扫等复杂手术。全胸腔镜肺叶切除术主要用于治疗各种良性疾病以及早期的周围型肺癌[1]。传统开胸肺叶切除术破坏了胸廓的稳定性，术中对患者的血流动力学影响较大。而电视胸腔镜属于微创技术，研究显示，其在术后3～12个月对患者心肺功能的影响相对较小。本研究对32例行肺叶切除术治疗肺癌患者的临床资料进行分析，比较全胸腔镜肺叶切除术以及传统开胸肺叶切除术对患者动脉血气分析的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2013年12月行肺叶切除术治疗的肺癌患者32例为研究对象。术前患者心肺功能正常，无慢性阻塞性肺疾病、无周围血管疾病，均为右肺癌症。15例患者行择期传统开胸手术治疗，为开胸组，17例患者行胸腔镜下手术，为胸腔镜组。开胸组男11例，女4例，平均年龄（57．9±7．1）岁，体质量指数（22．4±1．6）kg/m2，ASA分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级9例；胸腔镜组男13例，女4例，平均年龄（56．5±8．9）岁，体质量指数（22．1±1．7）kg/m2，ASA分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1.2 手术方法

所有患者手术的选择根据患者综合条件确定，并经患者签署知情同意书。两组患者均采用相同的麻醉方法及体位。患者入手术室后连接监护仪，检测血压、脉搏、心率、心电图、血氧饱和度等。建立静脉通路。在局部麻醉下非手术侧桡动脉穿刺置管，检测患者平均动脉压、心输出量、每搏量、心指数、每搏量变异度。静脉麻醉，双腔支气管插管，连接麻醉剂。检测脑电双频指数以观察麻醉深度。

胸腔镜组根据拟切除肺叶的位置选择相应的切口，通常在腋中线第7肋或第8肋做观察孔，1．5 cm左右，腋前线第3肋到第5肋间做3～5 cm的主操作孔，肩胛下角第8肋间做第二操作孔。临床工作中根据患者具体情况选择切口的位置和数目。在胸腔镜下观察术侧肺萎陷情况是否良好，病变部位有无粘连，积液、胸膜有无结节，纵膈有无淋巴结肿大，肺裂的发育情况，病变情况等。对于弥漫性胸腔粘连无法处理者，转为开胸手术。采用解剖型肺叶切除术，分别离断肺静脉、肺动脉以及气管等结构。术中切除的肺叶组织放置于乳胶手套中，自操作孔取出，并快速送病理检查，确诊为恶性，做纵膈淋巴结清扫。术毕冲洗胸腔，彻底止血，检查支气管残端是否漏气，无异常后推出器械，关闭切口。

开胸组采用传统开胸肺叶切除术治疗。麻醉成功后，经第5肋间前外侧或后外侧做约20～30 cm切口，胸撑撑开肋间隙约15 cm。直视下观察肺部萎陷情况、粘连情况、是否有积液等，解剖型切除肺叶，并立即送病理检查，确诊为肺癌后，做纵膈淋巴结清扫。清晰胸腔，彻底止血，观察支气管残端是否漏气，无异常后放置留置管，关闭切口。

1.3 观察指标

所有患者于手术前第1周、术后第1天、术后第3天、术后第7天，平静卧位，停止吸氧20 min后，采集桡动脉血行血气分析，分析指标包括PaO2、PaCO2、pH、BE（剩余碱）、SB（标准碳酸氢根）指标。动脉采血器为BD PresetTM 2 mL采血器，血气分析仪为Roche罗氏血气分析仪（罗氏诊断有限公司）。所有操作严格按照说明书进行。

1.4 统计学处理

采用SPSS11．0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不同时间点组内比较采用F检验，同一时间点组间比较采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义，P＜0．01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前术后不同时间点PaO2水平比较

术后第1天开胸组患者PaO2（68．30±3．37）mmHg，胸腔镜组（81．37±5．51）mmHg，差异有高度统计学意义（P＜0．01）；术后第3天开胸组患者PaO2（63．81± 4．36）mmHg，胸腔镜组（69．11±4．48）mmHg，差异有高度统计学意义（P＜0．01）。其余时间点两组之间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。术后第3天，胸腔镜组PaO2显著下降，术后第7天恢复至正常水平；术后第1天和第3天开胸组PaO2均显著下降，术后第7天接近正常水平，但仍然低于术前（P＜0．05）。见表1。

2.2 两组术前术后不同时间点PaCO2水平比较

术前术后不同时间点胸腔镜组和开胸组PaCO2变化均不明显，不同时间点两组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

2.3 两组术前术后不同时间点pH水平比较

术前术后不同时间点胸腔镜组和开胸组pH变化均不明显，不同时间点两组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表3。

表1两组术前术后不同时间点PaO2水平比较mmHg）

表1两组术前术后不同时间点PaO2水平比较mmHg）

注：与术前比较，△P＜0．05

组别n术前术后第1天术后第3天术后第7天F值P胸腔镜组开胸组t值P 17 15 82．55±6．34 82．68±5．89 0．060＞0．05 81．37±5．51 68．30±3．37△8．204＜0．01 69．11±4．48△63．81±4．36△3．388＜0．01 80．70±5．01 79．14±3．88△0．434＞0．05 20．330 62．881＜0．01＜0．01

表2两组术前术后不同时间点PaCO2水平比较，mmHg）

组别n术前术后第1天术后第3天术后第7天F值P胸腔镜组开胸组t值P 17 15 39．91±3．37 39．72±4．61 0．132＞0．05 38．89±3．46 38．22±2．98 0．589＞0．05 38．68±3．42 37．31±2．30 1．344＞0．05 39．92±1．83 38．99±3．23 0．983＞0．05 0．677 1．586＞0．05＞0．05

表3两组术前术后不同时间点pH水平比较

2.4 两组术前术后不同时间点BE水平比较

术后第1天，两组BE水平均显著下降，与术前比较，差异有高度统计学意义（P＜0．01）。两组间不同时间点比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表4。

2.5 两组术前术后不同时间点SB水平比较

胸腔镜组术后不同时间点SB比较差异无统计学意义（P＞0．05）。术后第1天，开胸组SB（21．64±1．17）mmol/L，显著低于胸腔镜组（23．53±1．58）mmol/L（P＜0．01）；术后第1天开胸组SB水平下降，随后逐渐升高，维持在正常水平。见表5。

表4两组术前术后不同时间点BE水平比较mmol/L）

表4两组术前术后不同时间点BE水平比较mmol/L）

注：与术前比较，△P＜0．01

组别n术前术后第1天术后第3天术后第7天F值P胸腔镜组开胸组t值P 17 15 0．09±0．03 0．08±0．02 1．093＞0．05 -2．29±0．07△-2．28±0．07△0．403＞0．05 -0．23±0．07 -0．28±0．08 1．886＞0．05 0．55±0．15 0．62±0．20 0．551＞0．05 3225．2 1772．0＜0．01＜0．01

表5两组术前术后不同时间点SB水平比较mmol/L）

表5两组术前术后不同时间点SB水平比较mmol/L）

注：与术前比较，△P＜0．01

组别n术前术后第1天术后第3天术后第7天F值P胸腔镜组开胸组t值P 17 15 23．92±1．88 23．91±1．43 0．017＞0．05 23．53±1．58 21．64±1．17△3．876＜0．01 24．01±1．33 24．02±1．48 0．019＞0．05 24．20±1．01 24．51±1．32 0．738＞0．05 0．541 15．169＞0．05＜0．01

3 讨论

微创已经成为外科发展的重要方向，胸部微创手术主要是电视胸腔镜的应用。外科手术在治疗的同时对患者也是一种创伤，如何尽量降低手术对患者的创伤，减轻患者的痛苦，促进患者尽快恢复是外科医生的愿望。胸腔镜手术大大降低了开胸手术的创伤，并且恢复快、疼痛轻，具有对心肺功能的影响相对较轻等优点[2,3]。肺叶切除术是治疗多种良性疾病以及早期周围型肺癌的主要方法，肺叶切除术术中需要单肺通气，术后肺叶切除后对患者动脉血气分析也会产生一定的影响。

血气分析是临床上常用的判断机体是否有酸碱平衡失衡、缺氧以及判断缺氧程度等的检验方法[4,5]。PaO2正常范围为80～100mmHg，＜80mmHg且≥60mmHg为轻度低氧血症，＜60 mmHg为呼吸衰竭[6]。本研究中，术前两组患者PaO2均在正常值范围内。术后第1天，胸腔镜组PaO2仍然在正常范围内，但是开胸组PaO2显著低于术前，并且接近呼吸衰竭水平，术后第3天，胸腔镜组PaO2也显著下降，但仍然显著高于开胸组，术后第7天，胸腔镜组PaO2恢复至术前水平，开胸组也显著恢复接近正常水平，但仍然显著低于术前（P＜0．05）。结果提示，肺叶切除术后早期患者会有一定程度的PaO2波动，而开胸手术下降时间更早，下降程度更明显。动脉PaCO2正常水平为35～45 mmHg，超过50 mmHg有呼吸中枢抑制的危险。在本研究中，手术前后，两组患者不同时间点PaCO2水平波动不明显，并且均在正常范围内，两组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。说明两种手术方法肺叶切除术后对动脉PaCO2的影响不大。pH值的正常范围是7．35～7．45，本研究中，不同时间点pH值变化并不明显，并且均在正常范围内。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。部分情况下，患者可能已经存在一定程度的酸碱失衡，但因自身的代偿作用，pH值并不能立即反

应，而仍然表现在正常范围内[7]。BE（剩余碱）正常范围在±2．3 mmol/L[8]。本研究中术后第1天BE显著下降，说明患者缓冲碱水平下降，存在一定的酸中毒，术后第3天、第7天，两组BE均恢复至正常水平。但第3天仍然偏酸，第7天偏碱。SB（标准碳酸氢根）正常范围21．3～24．8 mmol/L，是代谢性酸碱失衡的重要指标。在本研究中，胸腔镜组术前术后不同时间点SB变化不明显，而开胸组在术后第1天SB水平显著下降，并显著低于胸腔镜组，术后第3天恢复。

综上分析，两种手术方法主要是对患者血气分析中PaO2水平影响较大，尤其是开胸手术患者，可能与术后患者疼痛有关，尤其是开胸手术患者，创口大，术后疼痛明显，影响患者呼吸换气[9,10]。而对PaCO2影响不大，考虑原因主要是CO2在血液中的溶解度是O2的6倍，因此轻微的换气不足对PaCO2水平的影响较小，而对PaO2的影响更大[11,12]。因患者在术后第1天、第3天出现不同程度的缺氧情况，因此随之发生一系列其他变化，如BE水平下降、SB水平下降等。而患者在整个术后过程中pH值变化并没有显著差异，说明患者自我代偿作用发挥了一定的作用。

综上所述，开胸手术和全胸腔镜下肺叶切除术治疗原发性肺癌，患者在术后会有不同程度的PaO2下降，并且在术后第3天达到最低点，而开胸手术的变化发生更早，下降程度更深。在手术第7天各相关指标恢复至正常水平或者接近正常水平。综上分析，全胸腔镜下肺叶切除术对患者术后的动脉血气影响相对较小，尤其是手术后早期，与开胸手术比较，差异更显著。

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Effect of full thoracoscopic lobectomy on patients with arterial blood gas

DENG HaiqingDU ZhenglongLING YiZHONG QiqingXIE Changping
Cardiothoracic Surgery Department,the Second People’s Hospital of Qinzhou City in Guangxi,Zhuang Autonomous Region,Qinzhou535000,China

Objective To discuss the effect of full thoracoscopic lobectomy on patients with arterial blood gas．Methods A total of 32 cases with lobectomy were selected as subjects．15 cases were treated by thoracotomy,while 17 cases were treated by full thoracoscopic lobectomy．Levels of arterial blood gas before and after treatment were compared．Results The first day after operation,PaO2of thoracotomy group was(68．30±3．37)mmHg,and that of full thoracoscopic lobectomy group was(81．37±5．51)mmHg,there were significant differences between two groups(P＜0．01);The third day after operation,PaO2of thoracotomy group was(63．81±4．36)mmHg,and that of full thoracoscopic lobectomy group was (69．11±4．48)mmHg,there was significant difference between two groups(P＜0．01);the third day after operation,the PaO2level of full thoracoscopic lobectomy decreased apparently,and returned to normal levels at the seventh day after operation;The first day and the third day after operation,PaO2of thoracotomy group decreased apparently,and returned to normal levels at the seventh day after operation,but which was lower than before operation(P＜0．05)．The first day after operation,BE levels of two groups decreased apparently,which showed significant difference compared with be fore operation(P＜0．01)．The first day after operation,SB level of thoracotomy group was(21．64±1．17)mmol/L,which was lower than that of full thoracoscopic lobectomy group(23．53±1．58)mmol/L(P＜0．01),and was lower than before operation (P＜0．01);PaCO2and pH levels of two groups at different times changed little,and there was no significant difference(P＞0．05)．Conclusion Compared with thoracotomy,full thoracoscopic lobectomy shows little effect on arterial blood gas of patients with lung cancer．

Full thoracoscopic;Lobectomy;Lung cancer;Arterial blood gas

R655.3

B

1673-9701（2015）06-0020-04

2014-11-26）