方若望广东省汕头市龙湖区第二人民医院超声科，广东汕头 515041

超声在剖宫产术后子宫切口妊娠诊治中的应用价值评估

方若望
广东省汕头市龙湖区第二人民医院超声科，广东汕头 515041

目的 探讨超声在剖宫产术后子宫切口妊娠诊治中的应用价值。 方法 回顾性分析我院在2011年8月～2013年8月收治的25例剖宫产术后子宫切口妊娠患者的临床资料，分析其诊断方法和治疗情况。结果 （1）本组25例患者中，经超声诊断后，单纯孕囊型14例，不均质团块型11例。（2）19例患者采用药物治疗+清宫术，6例患者采用药物治疗+子宫修补术，均成功保留子宫，且具有生育功能。 结论 超声可以作为诊断子宫切口妊娠的首选方法，在治疗过程中，可先采用保守治疗，在选择清宫治疗时可充分结合超声图像，对治疗方案进行合理调整，超声在剖宫产术后子宫切口妊娠诊治具有较高的应用价值。

超声；子宫切口妊娠；剖宫产术

剖宫产术后子宫切口妊娠（CSP）属于临床中比较特殊的一种异位妊娠，指的是受精卵、滋养叶细胞种植于上次剖宫产切口瘢痕处[1-2]。据国内报道，剖宫产术后子宫切口妊娠的发病率为4.4%，且随着剖宫产术的不断增多，该病的发病率也随之呈现上升趋势[3]。CSP患者极易发生多种严重并发症，比如大出血、子宫破裂等，从而对患者的生命安全构成严重的威胁[4-5]。因此，对于CSP患者，必须早期发现并治疗。本文主要探讨超声在CSP诊治中的应用价值，旨在加深对CSP的研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

对我院在2011年8月～2013年8月25例剖宫产术后子宫切口妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均经临床和病历证实，且具备完整的超声资料。患者年龄21～38岁，平均（28.3±2.2）岁；有1次剖宫产史者17例，2次剖宫产史者8例，25例患者的剖宫产方式均为子宫前壁下段横切口；停经时间45～75d；血HCG出现不同程度的升高（255.7～1639.8U/mL）；尿妊娠试验（+）；阴道不规则少量出血18例，无明显阴道出血7例；所有患者均不存在心、肝、肺等慢性疾病。

1.2方法

1.2.1超声检查方法 采用飞利浦S2000彩色超声诊断仪，联合经腹部和经阴道超声检查。首先，对患者行经腹部超声检查，适度充盈患者膀胱，指导患者平卧于检查创伤，探讨频率为3.5MHz，在耻骨联合上方行多切面（包括纵、横、斜）探查，仔细观察并记录患者妊娠物着床的相关信息，比如位置、形态、大小、回声特征等。其次，对患者行经阴道超声检查，探讨频率调节为5.0～7.5MHz，仔细观察并记录妊娠物内部回声和周边血流，妊娠物距离浆膜的肌层厚度、与切口的位置关系。

1.2.2治疗方法 患者经超声检查明确诊断后，根据患者的意愿和病情情况，均拟行保守治疗，具体的治疗方法如下：所有患者口服50mg米非司酮片（华润紫竹药业有限公司，H10950004），联合单次肌注50mg甲氨蝶呤（浙江万马药业有限公司，H33021156）。治疗10d后，来院复查彩超和血β-HCG，根据患者的实际情况采取下一步治疗。当患者妊娠物缩小接近50%，血β-HCG值下降超过50%，且妊娠物与浆膜层最小距离增厚接近50%，则患者行超声引导下行清宫术治疗；如果患者未达到上述标准，则行子宫修补术予以治疗。

1.3观察指标

观察患者治疗前后的妊娠物、血流阻力指数（RI）值、前壁下段肌层厚度的变化情况。

1.4统计学方法

采取统计学软件SPSS22.0对上述汇总数据进行分析和处理；计量资料用（）的形式表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者超声检查结果

本组25例CSP患者中，经检查，结果如表1所示。此外，本组25例患者可见丰富血流信号，血流阻力指数（RI）值为0.40～0.59，可见子宫前壁下段切口处肌层菲薄，测量厚度为1.0～5.3mm。见表1。

表1　25例患者超声检查结果

2.2患者的治疗结果

经10d的药物治疗后，患者来院复查。其中，19例患者在超声引导下行清宫术治疗，各项指标均有所改善，详见表2。另外6例患者经保守治疗后，效果不佳，最后行手术清除病灶，联合子宫修补术。经治疗后，所有患者均成功保留子宫。

表2　19例药物保守治疗前后的声像图情况比较

表2　19例药物保守治疗前后的声像图情况比较

时间　　妊娠物（cm）　RI　　前壁下段肌层厚度（mm）治疗前　2.83±1.34　0.41±0.17　3.62±1.51治疗后　2.01±0.87　0.56±0.27　5.16±2.43 t 2.30　2.10　2.41 P＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

3　讨论

据Kang等报道，剖宫产切口妊娠（CSP）的发病率为1∶100～2216[6]。CSP的发生机制尚未明确，可能与剖宫产手术有关，即子宫内膜被损伤形成瘢痕，孕卵在这里着床、发育，且滋养细胞直接侵入子宫内膜，进而造成绒毛和子宫肌层出现粘连、植入[7]。近年来，CSP的发病率明显上升。在非妊娠条件下，子宫解剖学的峡部长度大约为1cm，但由于其缺乏丰富的肌层组织，所以收缩能力比较弱，一旦发生出血，则很难对其进行止血，进而发生大出血[8-10]。在以往的CSP患者中，由于临床上对其认识不足，再加上治疗水平的限制，为了挽救患者的生命，大多采用子宫切除术予以治疗。但是，在治疗的过程中，由于患者年龄比较小，有生育要求，故而大多采用保守治疗，其目的是杀死胚胎，尽量减少出血，同时最大程度上保留患者的子宫，保证其可以生育[11]。

在CSP的临床诊断方法中，超声是一种比较简单、有效的方法，采用经腹部联合经阴道超声检查，可以明确妊娠物的位置、大小、与切口的关系等，并且还能准确测量肌层的厚度。关于子宫前壁下段切口处妊娠的超声诊断标准，Godin等[12]提出三点诊断标准：（1）宫腔内、宫颈管内均不存在妊娠物回声；（2）妊娠物与膀胱间的子宫肌层组织存在缺陷；（3）妊娠物处于子宫前壁下段。本组25例CSP患者中，经超声检查，均存在比较典型的声像图特征。其中，单纯孕囊型14例，不均质团块型11例，肌层厚度为1.0～5.3mm，且可见丰富血流信号，血流阻力指数值为0.40～0.59。

B超在CSP的应用中，除了可以对其进行诊断外，还可以将它用于治疗中。一方面，在药物治疗后，结合超声图像，选择行清宫治疗的时机会，对治疗方案进行调整；另一方面，利用B超来动态观察治疗过程中的病灶变化情况，并且对治疗效果进行评价[13-14]。采用药物治疗后，如果患者的病灶缩小比较明显，各项指标都达到清宫术治疗的要求，则可以在腹部超声检测下，对患者行清宫术治疗，提升治疗效果。在超声引导下进行治疗，具有多方面的优势，比如可以掌握妊娠物的附着部位、范围，同时将手术器械的位置清晰显示出来等[15-17]，从而有效避免盲目刮宫造成多种严重并发症，比如子宫破裂出血、妊娠物残留等，保障患者的安全。在本组25例患者中，有19例患者采用药物治疗联合清宫术治疗，经治疗后，各项指标均改善，取得了良好的效果。另外6例患者经保守治疗后，效果不理想，主要是病灶缩小不明显，血β-HCG下降值在50%以下，RI值也出现降低等，这些指标的变化情况均提示瘢痕处肌壁处于比较薄弱状态，且存在较多的局部新生血管，此时如果行清宫术治疗，很有可能对患者的子宫造成损害，且还能引发大出血，危及患者生命安全。因此，此时就需要采用子宫修补术予以治疗。本组25例患者中，6例患者行药物治疗+子宫修补术予以治疗，同样同样取得良好效果。最终，本组25例患者经治疗后，均保留子宫，且具有生育功能，满足了患者的生育要求。

综上所述，超声在剖宫产术后子宫切口妊娠诊断和治疗中均发挥了良好作用，值得临床应用和推广。

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Evaluation on application value of ultrasound in the treatment of cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section

FANG Ruowang
Department of Ultrasound, Longhu No.2 People's Hospital, Shantou 515041, China

Objective To explore the application value of ultrasound in the treatment of cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section. Methods Retrospective analysis of clinical date of 25 patients with cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section who were admitted to our hospital from August 2011 to August 2013 were made, and diagnosis method and curative effect were analyzed. Results (1)14 cases of simple gestational sacs and 11 cases of heterogeneous mass were diagnosed by ultrasound among 25 patients in this group. (2)19 patients were treated with pharmacotherapy and uterine curettage, and 6 patients were treated with pharmacotherapy and uterus repair. All of them were succeeded in prevention of uterus and had fertility. Conclusion Ultrasound can be a preferred method in the diagnosis of cesarean scar pregnancy. Conservative treatment can be adopted firstly, and the treatment protocols can be adjusted based on ultrasound images in the treatment with uterine curettage. Ultrasound has a better application value in the treatment of cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section.

Ultrasound; Cesarean scar pregnancy; Cesarean section

R714.22

B

2095-0616（2015）11-171-03

（2014-12-24）